【中醫眼科備讀】

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【石膏生地黃湯（方見卷二目病條辨·火熱證）】
 

視網膜靜脈周圍炎，出血基本吸收，火熱之勢已折，當滋相對不足之陰，知柏二至湯主之。

若病反復發作，出血量不多者，亦按此法治之。

伴頭昏耳鳴，五心煩熱，舌紅無苔諸證者更宜。

按：火熱亢盛，陰呈相對之不足。

火熱之勢退，當滋陰以清餘熱，否則陰虛火起，病將復作。

若病已反復發作，成陰虛火旺之證，滋陰清熱，涼血安絡，乃必施之法。

 

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【知柏二至湯】
 

知母10g，黃柏10g，女貞子10g，旱蓮草10g，生地黃15g，牡丹皮10g，白芍藥10g，玄參10g，阿膠10g（另烊化，於第1煎時和服），懷牛膝10g，當歸10g。

水煎服。

視網膜中央靜脈阻塞，網膜廣泛出血，按血證程式治之。

發病之初，若乳頭充血水腫者，熱之盛也，大黃蒲黃湯加黃連、黃芩方主之。

治程中，網膜水腫重者，加茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以利之。

滲出重者，加海藻、昆布、牡蠣以消之。

分枝靜脈阻塞，治亦同法。

年青者，中央靜脈阻塞常與靜脈周圍炎併發，又當參合靜脈周圍炎諸條治法。

按：本條以血證程式為基礎，結合眼底辨證治療。

另外，還可以根據實驗室檢查結果適當用藥。

如血脂高者，可選用白蒺藜、決明子、山楂等具降血脂作用藥物。

血小板聚集性增高或血黏度增高者，可加山甲、水蛭、三棱、莪朮等破血峻劑。

大黃蒲黃湯加黃連、黃芩方（方見前）。

心主身之血脈，若心氣不足，鼓動無力，則脈絡瘀阻，血不循經，溢於絡外。

視網膜中央靜脈阻塞，出血日久不消，面色少華，心律不齊，或束支傳導阻滯，血壓偏低，脈細弱者，當通陽復脈，炙甘草湯主之。

按：本條脈阻之因，乃心氣鼓動無力，如專事破血治標，不振奮心氣治本，則瘀阻難行。

使用炙甘草湯者，乃見血不專治血之例，為治療視網膜中央靜脈阻塞之變法。

 

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【炙甘草湯（《傷寒論》）】
 

炙甘草10g，人參3g（或黨參15g），生地黃30g，桂枝10g，麥門冬10g，麻仁10g，阿膠10g，生薑6片，大棗6枚。

除阿膠外，餘藥水煎取汁（如用人參，則單味濃煎），加入清酒10毫升，另將阿膠略加開水燉化，分3次入藥攪勻服，1劑煎服3次。

視網膜中央靜脈阻塞，出血經久不消，虹膜紅變，眼壓增高，頭眼疼痛，血病及水者，化瘀疏水湯主之。

按：本條言視網膜靜脈阻塞併發新生血管性青光眼，瘀阻波及到神水輸出之道，則致水液壅滯，治當血水同治。病情至此，取效較難。

化瘀疏水湯（方見卷二目病條辨·火熱證）。

全身疾病引起視網膜出血者，以高血壓、糖尿病為多見，當主以內科治療，眼科可按血證程式治之。

但眼底檢查發現時，多不能確定出血日期，故可直投化瘀之劑，血府逐瘀湯主之。

若年高體弱者，宜蘇木黨參湯。

按：高血壓、糖尿病等病視網膜出血，若出血量少，主要針對原發病治療。

若網膜出血多者，則需配合眼科治療。

對於糖尿病視網膜病變，要把握時機和創造條件進行光凝治療。

血府逐瘀湯（方見前）。

蘇木黨參湯（方見前）。

高血壓病視網膜出血，血壓不能控制，頭痛眼脹，面赤耳鳴，舌紅少津，肝陽上亢之徵顯然者，當先潛陽降逆，決明鉤藤湯加益母草方主之。

按：本條表現為肝陽上亢之證，當先治之，否則血隨陽升，出血將會反復。

肝陽平息後，仍按血證治之。

益母草具降血壓功效，且能活血化瘀，兼治視網膜血證。

血壓不能控制，全身無明顯證狀者，亦可按本條治之。

 

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【決明鉤藤湯加益母草方】
 

決明鉤藤湯（方見卷二目病條辨·火熱證）　加益母草30g。

糖尿病眼底改變，視網膜新生血管形成，反復出血，血糖不能控制，投活血化瘀法不應，口乾舌紅者，當滋陰潤燥，花粉葛根湯主之。

陰虛及氣，倦怠自汗，面色無華，酌加炙甘草、太子參、生黃耆。

若氣虛濕不化，釀成陰虛挾濕之證，食減，肢節痛，苔膩或黃，又當平治，花粉苡仁湯主之。

按：糖尿病眼底出血，當以治血為先。

若治血不應，則治燥熱，燥熱清則血安寧，然後仍宗活血化瘀法。

氣陰兩虛，酌加益氣之品。

陰虛挾濕，頗為棘手。

平治者，平衡之法也，滋陰不過於膩，無礙於濕，祛濕不過於利，無傷於陰。

 

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【花粉葛根湯】
 

天花粉10g，葛根10g，知母10g，天門冬10g，麥門冬10g，牡丹皮10g，丹參10g，紅花5g，生地黃15g，地骨皮10g。

水煎服。

 

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【花粉苡仁湯】
 

天花粉10g，生薏苡仁30g，茯苓10g，生甘草5g，枳殼5g，生地黃15g，地骨皮10g，當歸10g，桃仁10g，牡丹皮10g。　

水煎服。

高度近視眼底改變，黃斑部出血，色暗紅，責之氣不攝血，歸脾湯加蘇木方主之。

老年性黃斑變性出血者，治亦同法。

按：高度近視眼底改變為退行性變化。

氣虛不能養陽，則陽光不能達遠而近視。

氣虛不能攝血，則血溢絡外而為出血之證。

黃斑部為視力敏銳部位，目得血而能視，其部與血之關係最為密切。

歸脾湯益其氣使血得固攝，補其血使目得濡養。

然已溢出絡外之血仍需活化，故加一味破血之品。

老年性黃斑變性亦屬退行性變化，故可仿本條治法，若伴脾虛證狀者更宜。

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【歸脾湯加蘇木方】
 

歸脾湯（方見下條）　加蘇木15g。

視網膜出血，經久不消，血色較淡，易於復發，或長服活血破瘀之劑，倦怠食少，心悸失寐，舌淡苔薄者，歸脾湯主之。

脾健則攝血於脈中，氣旺則促瘀血之行散矣。

按：上條專言高度近視眼黃斑出血，從眼底辨證，使用歸脾湯。

本條泛指視網膜出血，從心脾兩虛見證，亦使用歸脾湯。

出血易於復發，多因於陰虛火旺，本條為脾不統血。

歸脾湯氣血雙補，既可預防出血之反復，又可促進出血之吸收，對於久服攻破之劑而傷氣損血者亦宜。

 

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【歸脾湯（《濟生方》）】
 

人參3g（另濃煎）（或黨參15g），黃耆30g，當歸10g，白朮10g，茯神10g，遠志10g，炙甘草5g，酸棗仁10g，木香5g，龍眼肉10g，生薑3片，大棗6枚。

水煎服。

視網膜中央動脈阻塞，視力急劇下降，網膜蒼白水腫，黃斑呈櫻桃紅色。

目之主脈瘀阻，猝然失養。

發病即當搶救，中藥以通脈為先，通竅活血湯送服麝香保心丸。

分枝動脈阻塞，治亦同法。

按：結合現代醫學觀點，視網膜中央動脈阻塞為血脈瘀阻，屬血瘀之證。

本病為眼科急證，當中央動脈完全阻塞時，半小時內，視網膜就會因缺血發生壞死，造成永久視功能損害。

所以，一旦發病，即當施行各種搶救措施。

通竅活血湯中麝香資源較少，價格昂貴，臨床常用白芷15g或細辛6g代替。

方中可酌加全蠍、地鱉蟲、地龍等蟲類藥物，增強化瘀通脈功效。

麝香保心丸為治療冠心病、心絞痛藥物，本條用之，發揮其開竅活血理氣之功效。

 

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【通竅活血湯（《醫林改錯》）】
 

赤芍藥10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，麝香0.3g（藥液沖服），老蔥3根（切碎後下），生薑10g，紅棗10g。　

水煎，臨服兌入黃酒1杯。

 

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【麝香保心丸（成藥）】
 

麝香　蘇合香脂　冰片　蟾酥　人工牛黃　肉桂　人參　每服1—2丸。

視網膜中央動脈阻塞，未經及時搶救，主脈瘀阻難通，當以益氣化瘀法緩圖，補陽還五湯加葛根方主之。

瘀久玄府閉塞，動脈細如白線，乳頭蒼白，攻破無益，當於虛證門中求之。

按：葛根能促進視網膜微循環的改善，其製劑葛根素注射液用於治療視網膜動脈阻塞，取得了滿意的效果。

 

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【補陽還五湯加葛根方】
 

補陽還五湯（方見前）　加葛根30g。

前部缺血性視乳頭病變，視力突然下降，乳頭色淡，境界不清，呈輕度灰白色水腫，或乳頭色界正常。

目係血脈瘀滯，目失榮養，當活血通絡，血府逐瘀湯加葛根方主之。

若乳頭水腫明顯，周圍伴出血者，挾熱之徵，血府逐瘀湯加龍膽草、山梔、丹皮方主之。

若病日久，又當益氣化瘀，補陽還五湯合蘇木黨參湯主之。

按：前部缺血性視乳頭病變，由於後睫狀動脈迴圈障礙造成視神經乳頭供血不足，常見的病因為視神經乳頭局部血管變細或阻塞、血管進行性炎性閉塞及血液黏稠度增高等。

根據這些病因，亦屬於中醫血瘀證範疇。

本病與中央動脈阻塞同屬血脈瘀阻，目失供養，雖瘀阻之血脈不同，但治療均以活血化瘀為法，皆是針對其發病機理進行辨病施治，而不按重全身辨證，故以全身無證可辨者最為適宜。

若全身有明顯的肝陽上亢，肝經鬱熱，濕熱阻滯等症狀者，可先按火熱證、水濕證門中各條治之。

 

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【血府逐瘀湯加葛根方】
 

血府逐瘀湯（方見前）　加葛根30g。

血府逐瘀湯加龍膽草、山梔、丹皮方 。

血府逐瘀湯（方見前）　加龍膽草5g，梔子10g，牡丹皮10g。

 

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【補陽還五湯合蘇木黨參湯方】
 

炙黃耆30g，當歸尾10g，赤芍藥10g，地龍10g，川芎5g，桃仁10g，紅花10g，黨參15g，生地黃15g，枳殼5g，蘇木15g。

水煎服。

眼挫傷，胞腫，眼瞼皮膚青紫，或成血腫，此絡脈損傷，血溢皮下，竭黃湯主之。

皮下氣腫者加木香、檳榔、桔梗。

按：本條為眼瞼血瘀證，直需破散。

若血腫較大，可行穿刺，加速出血之吸收。

如伴發篩骨骨折，篩竇與眼眶相通，形成眼瞼氣腫，觸之有撚發感，為氣機逆亂，於血藥中加破氣之品以散之。

發生皮下氣腫，應禁擤鼻，並加壓包紮。

 

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【竭黃湯】
 

血竭2g（研末沖服），製大黃10g，制乳香10g，制沒藥10g，桃仁10g，紅花10g，蘇木10g，枳殼10g，細辛6g。

水煎服。

挫傷，原發性前房積血，無論量多少，總當止血化瘀為先，預防血之再出，大黃蒲黃湯減白蘞加仙鶴草方主之。

一星期後，出血仍未吸收者，當化瘀清水，竭黃湯加茯苓方主之。

按：原發性前房積血，指挫傷後的立即出血，出血呈鮮紅色，不凝結，吸收較快。

傷後3—5天內易發生再出血，即繼發性出血，出血呈暗紅色，質稠黏，易貼附於角膜內壁，或黏著虹膜表面，導致發生青光眼、角膜血染等併發症，其危害遠比原發性積血嚴重。

因此，在治療原發性前房積血時，止血尤為重要。

大黃蒲黃湯為止血化瘀之劑，因本條為外傷絡損，故減白蘞之清熱瀉火，加仙鶴草苦澀收斂，以增強止血功效。

1星期後，再出血機會減少，方可投活血化瘀之劑。

前房積血，血混水中，故重加茯苓分利以清水。

 

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【大黃蒲黃湯減白蘞加仙鶴草方】
 

製大黃10g，生地黃15g，生蒲黃10g，花蕊石15g，白及10g，白芍藥10g，側柏炭10g，牡丹皮10g，仙鶴草10g。

水煎服。

 

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【竭黃湯加茯苓方】
 

竭黃湯（方見前）　加茯苓30g。

繼發性前房積血，量多，充滿前房，此脈絡重傷，瘀滯深重，當投破血重劑，化瘀湯加茯苓方主之。

二三日積血無消散之勢，眼壓持續增高者，當行前房穿刺衝洗。

朮後血塊未淨者，宜竭黃湯加茯苓方。

按：繼發性前房積血，量甚多者，雖重劑攻伐，常難以奏效。

及時行前房穿刺衝洗術，可使瘀血迅速排出，減輕高眼壓的損傷，預防角膜血染的發生。

 

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【化瘀湯加茯苓方】
 

化瘀湯（方見前）　加茯苓30g。

竭黃湯加茯苓方（方見前條）。

繼發性前房積血，量不甚多，沉積於前房下方，活動則彌散於前房之內，遲遲不吸收，服活血化瘀劑不效者，當辛藥散之，除風益損湯主之。

按：繼發性前房積血的特點是血質濃稠，不易消散。

除風益損湯中既有四物湯調和營血，又借藁本、前胡、防風等風藥辛散之性，以加速血液的運行，從而促使積血消散。

方中四物湯可改用生地黃、當歸尾、赤芍藥、川芎，以增強活血功效。

此類前房積血的吸收常需一月左右。

 

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【除風益損湯（方見卷二目病條辨·風證）】
 

前房積血繼發青光眼，前房積血漸退，眼壓仍高者，血水同治，化瘀疏水湯主之。

按：前房積血繼發青光眼，多發生於繼發性前房積血。

瘀阻球壁內脈絡，眼內水液排出障礙，形成青光眼發生的基本病理，故血水同治，與竭黃湯加茯苓湯證主於治血少佐利水者有別。

 

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【化瘀疏水湯（方見卷二目病條辨·火熱證）】
 

繼發性前房積血，併發角膜血染，前房積血吸收，角膜混濁，呈棕褐色、棕灰色或綠灰色。

此瘀氣鬱遏，消之緩慢，可服加味除風益損湯。

按：繼發性前房積血，若持續高眼壓，血色素的分解產物進入角膜實質層，發生角膜血染。

所謂瘀氣，即指瘀血中的細微物質。

加味除風益損湯養血活血，升清降濁，以促進角膜混濁的吸收。

角膜血染一般需數年方可完全吸收。

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【加味除風益損湯】
 

當歸10g，白芍藥10g，熟地黃10g，川芎10g，蔓荊子10g，製大黃10g，石決明15g，（先煎），前胡10g，防風10g，藁本10g。　

水煎服。

挫傷，視網膜出血，或淺層，或深層，直需化瘀，竭黃湯主之，血府逐瘀湯亦主之。

出血重者，出血區可見灰白色機化團塊附著，此瘀痰互結，當於方中加牡蠣、地鱉蟲、炮穿山甲、海藻、昆布等藥消之散之。

按：挫傷視網膜出血，再出血機會較少，故直接投以活血化瘀之劑。竭黃湯活血化瘀力較強，並有止痛功效，用於出血重而伴疼痛者，血府逐瘀湯則較平和。

網膜機化團塊附著，稱之為增生性玻璃體視網膜病變，有時頗像視網膜脫離，須作眼部B型超聲波檢查，得以明確診斷。

機化團塊似痰類，為瘀阻水津不布聚結而成，雖加消破之品，亦難以吸收。

竭黃湯（方見前）。

血府逐瘀湯（方見前）。

挫傷，上瞼下垂或眼位偏斜，絡脈瘀阻，肌肉不能為用，血府逐瘀湯加全蠍、地龍方主之。

病經日久，瘀痰互結，陽氣不布，又當益氣化瘀逐痰，補陽還五湯加全蠍、膽星、白僵蠶方主之。

按：本條因於外傷，重在治瘀。

病久因瘀生痰，瘀痰互結而損氣，又當合治之。