【醫學百科●陰溝腸桿菌感染】

楊籍富

【醫學百科●陰溝腸桿菌感染】

 

拼音

 

yīngōuchánggǎnjun1gǎnrǎn

 

疾病別名陰溝氣桿菌感染,Aerobactercloacaecloacae

 

疾病代碼ICD:enterobactercloacae

 

疾病分類感染科

 

疾病概述陰溝腸桿菌(Enterobactercloacae)廣泛存在于自然界中，在人和動物的糞便、水、泥土、植物中均可檢出，是腸道正常菌種之一。

 

陰溝腸桿菌感染一般呈散發，全年均可發生，以醫院感染為主。

 

高齡、重癥疾病、激素應用、抗生素使用、免疫功能低下、機械通氣治療、侵襲性操作是導致其感染的危險因素。

 

疾病描述陰溝腸桿菌(Enterobactercloacae)廣泛存在于自然界中，在人和動物的糞便、水、泥土、植物中均可檢出，是腸道正常菌種之一，但可作為條件致病菌。

 

隨著頭孢菌素的廣泛使用，陰溝腸桿菌已成為醫院感染越來越重要的病原菌，其引起的細菌感染性疾病，常累及多個器官系統，包括皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及敗血癥等。

 

由于陰溝腸桿菌能產生超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs)和AmpC酶，耐藥情況嚴重，給臨床治療帶來了新的挑戰。

 

癥狀體征臨床表現多種多樣，大體上類似于其他的兼性革蘭染色陰性桿菌。

 

可表現為皮膚、軟組織、呼吸道、泌尿道、中樞神經系統、胃腸道和其他的器官的感染。

 

1.敗血癥多發生在老人或新生兒中，有時伴有其他細菌混合感染。

 

在成人和兒童中常伴發熱，并多有寒戰。

 

患者熱型不一，可為稽留熱、間歇熱、弛張熱等。

 

可伴低血壓或休克。

 

患者多表現為白細胞增多，也有少部分患者表現為白細胞減少。

 

偶爾報道有血小板減少癥、出血、黃疸、彌散性血管內凝血者。

 

大多同時有皮膚癥狀，如紫癜、出血性水皰、膿皰瘡等。

 

2.下呼吸道感染患者一般均有嚴重基礎疾病尤以慢性阻塞性肺病及支氣管肺癌為多。

 

感染者常已在使用抗生素，并常有各種因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制劑、激素應用、化療放療等。

 

誘發因素：以安置呼吸機最多，其他有氣管切開、氣管插管、胸腔穿刺、動靜脈插管、導尿、全身麻醉等。

 

可有發熱甚至高熱，多有咳痰，痰液可為白色、膿性或帶血絲，但在老年人中癥狀較少甚至無癥狀。

 

可有呼吸急促，心動過速。

 

感染可以表現為支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸腔積液。

 

休克和轉移性病灶少見。

 

X線表現不一，可以是葉性、支氣管炎性、空隙性或混合性，可以為單葉病變、多葉病變或彌漫性雙側病變等。

 

3.傷口感染常見于燒傷創口、手術切口的感染。

 

隨著各種手術的開展，幾乎各處都可有該菌感染，尤以胸骨縱隔和脊柱后方相對多見。

 

4.軟組織感染在社區中感染的常見形式，如指甲下血腫、摔傷后軟組織感染。

 

5.心內膜炎危險度最高的是靜脈藥癮者、人工瓣膜術后、心臟手術后患6.腹部感染由于該菌的遷徙或腸道穿孔到達腹膜或其他臟器而發病。

 

目前胃腸源性的感染中該菌漸受重視，尤其在肝移植相關性感染者中更為多見。

 

其他如肝的氣性壞疽，急性氣腫性膽囊炎和逆行胰膽管造影術后敗血癥，膽石淤積所致間歇梗阻的急性化膿性膽管炎，不伴腹水或穿孔的繼發于小腸梗阻后的腹膜炎等。

 

7.泌尿道感染從無癥狀性細菌尿到腎盂腎炎均有報道。

 

8.中樞神經系統感染陰溝腸桿菌可引起腦膜炎、腦室炎、腦膿腫等。

 

9.眼部感染眼部手術是常見誘因，白內障手術多在老年人中進行，因而成為此類感染常見原因。

 

疾病病因陰溝腸桿菌是腸桿菌科腸桿菌屬的成員之一。

 

該菌為革蘭陰性粗短桿菌，寬約0.6～1.1μm，長約1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8條鞭毛)，動力陽性，無芽孢，無莢膜。

 

其最適生長溫度為30℃，兼性厭氧，在普通培養基上就能生長，形成大而濕潤的黏液狀菌落，在血瓊脂上不溶血，在伊紅-亞甲藍瓊脂(EMB)為粉紅色且呈黏稠狀。

 

在麥康凱(MacConkey)瓊脂上為粉紅色或紅色，呈黏稠狀。

 

在SS瓊脂上若生長則呈白色或乳白色，不透明黏稠狀。

 

在糖類發酵中：乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均陽性，不能產生黃色色素。

 

鳥氨酸脫羧酶試驗(＋)，精氨酸雙水解酶試驗(＋)，賴氨酸脫羧酶試驗(－)，吲哚(－)。

 

陰溝腸桿菌具有O，H和K叁種抗原成分。

 

大多數菌株的培養物煮沸100℃1h后能強烈地與同源O血清發生凝集。

 

而活菌與其凝集微弱或不凝集，表明具有一個K抗原，在O血清中不凝集的活菌培養物在經100℃加熱1h，菌懸液經50%乙醇或1mol鹽酸處理，37℃18h變為可凝集，但在60℃加熱1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加熱的菌懸液制備的抗血清不含有K凝集素。

 

由阪崎建立的陰溝腸桿菌抗原表由53個O抗原群、56個H抗原及79個血清型所組成。

 

①O抗原：玻片凝集試驗是測定陰溝腸桿菌的常規方法，過夜瓊脂培養物的濃鹽水菌液，加熱100℃1h，用離心法洗滌，與稀釋的O血清用于凝集，雖然血清的效價在500～1000，但仍以1∶10稀釋用于玻片凝集，較好的是使用更高稀釋度的抗血清，在數秒內能發生強反應，而交叉反應更少一些。

 

在不同O抗原間可觀察到遲緩和單邊反應。

 

雖然大多數O抗原群能用適度稀釋的未吸收血清進行測定，但經常需要使用吸收的群特異血清測定特異O抗原。

 

②H抗原：測定H抗原，常規方法是試管凝集試驗，使用動力活潑的過夜肉湯培養物，培養基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉湯和浸液肉湯，培養后在肉湯培養物中加入等量的0.6%甲醛鹽水，未吸收的本菌效價10000～20000的血清通常稀釋1∶1000，1∶100稀釋的H血清0.1ml置于一小試管中，然后加入甲醛溶液1.0ml處理的肉湯培養物，試驗小管在50℃水浴1～2h后讀取結果。

 

陰溝腸桿菌的菌屬內、外抗原關系：雖然在腸桿菌屬內有多個種，陰溝腸桿菌是惟一對其進行抗原研究的，因此在陰溝腸桿菌與其他腸桿菌屬種間的抗原關系目前尚不清楚。

 

以往曾報道過，大多數陰溝腸桿菌是可用克雷伯氏菌莢膜血清分型的，阪崎的研究證明陰溝腸桿菌產生的黏液不是真正的莢膜，在克雷伯氏菌和陰溝腸桿菌間沒有明顯的O抗原和K抗原關系。

 

病理生理作為革蘭陰性細菌，內毒素起著致病作用。

 

除此之外，該菌對消毒劑及抗生素有強烈的抵抗能力，這是漸增多的醫院感染的重要因素。

 

其原因是它能很快獲得對抗生素，尤其是對β-內酰胺類抗生素的耐藥性，應引起臨床醫師的重視。

 

1.宿主防御功能減退(1)局部防御屏障受損：燒傷、創傷、手術、某些介入性操作造成皮膚、黏膜的損傷，使陰溝腸桿菌易于透過人體屏障而入侵。

 

(2)免疫系統功能缺陷：先天性免疫系統發育障礙，或后天性受破壞(物理、化學、生物因素影響)，如放射治療、細胞毒性藥物、免疫抑制劑、損害免疫系統的病毒感染等均可造成機會感染。

 

2.為病原體侵襲提供了機會各種手術、留置導尿管、靜脈穿刺導管、內鏡檢查、機械通氣等的應用使得陰溝腸桿菌有了入侵機體的通路，從而可能導致感染。

 

3.陰溝腸桿菌產生β-內酰胺酶陰溝腸桿菌既可產生ESBIs，又可產生AmpC酶，導致其對多種抗生素高度耐藥，給臨床治療帶來困難。

 

浙江省144株陰溝腸桿菌的藥敏檢測顯示對阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、氨曲南、頭孢噻肟、環丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，對頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟敏感率也只有60%左右，僅對亞胺培南的敏感率高達98.61%，其中高產AmpC酶菌株占24.31%，產ESBLs菌株占36.81%。

 

4.抗生素的廣泛應用(1)廣譜抗菌藥物可抑制人體各部的正常菌群，造成菌群失調。

 

(2)對抗生素敏感的菌株被抑制，使耐藥菌株大量繁殖，容易造成醫院感染細菌的傳播和引起患者發病。

 

近年來由于第叁代頭孢菌素的廣泛使用，容易篩選出高產AmpC酶的陰溝腸桿菌，導致耐藥菌的流行。

 

診斷檢查診斷：根據各系統的臨床表現、實驗室檢查等可判斷感染發生的部位，細菌培養到陰溝腸桿菌為確診依據，應注意免疫力低下的患者感染的臨床表現可不典型。

 

陰溝腸桿菌感染應注意與其他革蘭陰性桿菌感染相鑒別，確診需培養或涂片檢測到陰溝腸桿菌。

 

實驗室檢查：白細胞計數大多增加，也可表現為減少。

 

中性粒細胞大多增高。

 

細菌培養標本可取血液、腦脊液、尿液等，痰培養意義仍有爭議。

 

應強調藥物敏感試驗的價值。

 

在分子流行病方面有PFGE，RAPD，16SrRNA基因測序等方法各有其優缺點。

 

1.血常規白細胞數和中性粒細胞數顯著增高，可有核左移。

 

但免疫低下等機體反應較低者或老人和小兒等白細胞也可不高。

 

2.尿常規尿路感染時尿液混濁，白細胞＞5/HP，可伴有紅細胞、尿蛋白及管型等。

 

3.病原學檢查(1)細菌培養：血培養及骨髓培養陽性是確診的主要依據，后者陽性率更高。

 

為獲得較高的陽性率，應盡可能在抗生素使用之前及寒戰、高熱時采集標本，反復多次送檢，每次采血5～10ml。

 

對已使用抗生素治療的患者，采血時間應避免血中抗生素高峰時間，或在培養基中加入適當的破壞抗生素的藥物如青霉素酶、硫酸鎂等或做血塊培養，以提高血培養的陽性率。

 

痰液采集后須在10min內接種培養，多次培養出同一種細菌，或作痰定量培養則臨床診斷意義更大。

 

痰標本接種培養前，最好先鏡檢痰標本的白細胞數和鱗狀上皮細胞數，判定痰標本是否合格。

 

為了避免口腔常存菌的污染，可從氣管內吸痰，或用纖支鏡從下呼吸道吸痰通過防污染毛刷取樣作細菌培養。

 

其他體液培養包括尿路感染患者的尿液，腦膜炎患者的腦脊液，或其他感染部位分泌物等培養。

 

細菌培養陽性時宜進行有關的抗生素敏感試驗，以供治療時選用適宜的抗菌藥物。

 

(2)細菌涂片：膿液、腦脊液、胸腔積液、腹水、瘀點等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對快速診斷有一定的參考價值。

 

4.其他檢查鱟溶解物試驗(Limuluslysatetest，LLT)是利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內毒素存在時可形成凝膠的原理，測定各體液中的內毒素，陽性時有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。

 

肺部感染患者胸部X線檢查可見片狀或斑片狀陰影。

 

隨著分子生物學在臨床上的推廣應用，基因診斷技術將大大提高標本的陽性率，并可確定有否耐藥基因存在。

 

其他輔助檢查：肺部感染患者胸部X線檢查可見片狀或斑片狀陰影。

 

鑒別診斷陰溝腸桿菌敗血癥需與傷寒或副傷寒進行鑒別。

 

治療方案1.病原治療陰溝腸桿菌既存在ESBLs問題，又存在Ampc酶的問題，故耐藥情況嚴重。

 

陰溝腸桿菌對阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門汀）、頭孢呋辛的敏感率較低，均在25%以下，對氨曲南、頭孢噻肟、環丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，僅在35%～55%之間。

 

在治療陰溝腸桿菌感染時，應根據藥敏試驗和耐藥機制檢測報告選藥，避免濫用抗生素。

 

如果陰溝腸桿菌產生ESBLs，則首選碳青霉烯類抗生素如亞胺培南，復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/叁唑巴坦鈉等和頭霉素類抗生素也可選用，但需加大劑量，喹諾酮類抗生素如應根據各地的藥敏情況來選用；

 

如果陰溝腸桿菌產生AmpC酶，可選用碳青霉烯類抗生素如亞胺培南和第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢匹羅；

 

如果陰溝腸桿菌同時產上述兩種酶，則應選用碳青霉烯類抗生素進行治療。

 

第叁代頭孢菌素不推薦使用陰溝腸桿菌感染，因為它極易篩選出高產AmpC酶的去阻遏突變菌落，導致耐藥菌流行。

 

2.對癥治療臥床休息，加強營養，補充適量維生素。

 

加強護理，尤其是口腔的護理。

 

維持水、電解質及酸堿平衡，監測心、肺、腎功能等。

 

必要時給予輸血、血漿、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙種球蛋白（丙種球蛋白），還需積極治療原發病。

 

采取有效措施及時、正確治療嚴重創傷、燒傷等基礎疾病，有助于保護和改善患者的機體免疫狀態；

 

對于腫瘤或白血病患者，在放療或化療的同時加強支持治療，適當應用免疫增強劑，有利于提高免疫功能，從而減少陰溝腸桿菌內源性感染的機會。

 

高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮靜劑等。

 

中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期(3～5天)腎上腺皮質激素治療。

 

防治各種并發癥和合并癥。

 

并發癥并發癥常見感染性休克或DIC，此外可引起肺膿腫，腦膿腫等。

 

預后及預防預后：早期合理選擇敏感抗菌藥物治療預后良好，如伴有基礎疾病或免疫力低下者病死率達21%～71%，提示陰溝腸桿菌感染者預后較差。

 

預防：1.加強勞動保護，避免外傷及傷口感染，保護皮膚及黏膜的完整與清潔。

 

2.做好醫院各病房的消毒隔離及防護工作，勤洗手，防止致病菌及條件致病菌在醫院內的交叉感染。

 

慢性帶菌的醫護人員應暫調離病房并給予治療。

 

3.合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質激素，注意防止菌群失調。

 

出現真菌和其他耐藥菌株的感染時，應及時調整治療。

 

4.在進行各種手術、器械檢查、靜脈穿刺、留置導管等技術操作時，應嚴密消毒，注意無菌操作。

 

5.積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導致感染的慢性疾病。

 

流行病學陰溝桿菌引起的感染通常屬院內感染。

 

值得重視的是，近年來在社區感染中陰溝桿菌感染的發病率有所增加。

 

1.傳染源主要是患者和帶菌者。

 

陰溝腸桿菌廣泛存在于自然界中，在人和動物糞便、水、泥土、植物等均可檢出。

 

另外在受污染的靜脈注射液、血液制品、蒸餾水、內鏡、人手、聽診器、棉花拭子、冰凍的胰島素液體、脂肪溶液等均曾被檢測到該菌的存在。

 

2.傳播途徑吸入傳播包括吸入含有病原菌的口咽、鼻分泌物、空氣中的微生物和通過氣管插管途徑等。

 

在嚴重創傷、燒傷患者中陰溝腸桿菌感染時直接接觸傳播有報道。

 

血液傳播入侵襲性操作，靜脈藥癮者間傳播等。

 

有人認為腸道中作為正常菌群組成的陰溝腸桿菌，在患者接受抗生素治療后，選擇出耐藥、毒力增強的陰溝腸桿菌，在患者免疫力降低的條件下侵入體內，形成所謂的“醫院內感染”。

 

3.易感人群陰溝腸桿菌為條件致病菌。

 

高齡、重癥疾病、激素應用、抗生素使用、免疫功能低下、機械通氣治療、侵襲性操作是導致其感染的危險因素。

 

4.流行特征陰溝腸桿菌感染一般呈散發，全年均可發生，以醫院感染為主。

 

西方發達國家醫院內感染以革蘭陽性球菌為主；

 

在國內現仍以革蘭陰性桿菌為主。

 

在革蘭陰性桿菌中條件致病菌占有很大比重，如陰溝腸桿菌、成團泛菌、黏質沙雷菌等。

 

在美國，腸桿菌屬造成的醫院感染菌血癥占5%～7%；

 

在ICU，分別占常見呼吸道感染的第叁位，尿路感染第五位，手術傷口感染第四位，其中最常見的是陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌感染。

 

近年來臨床分離的陰溝腸桿菌對包括第叁代頭孢菌素在內的許多β-內酰胺類抗生素存在一定的耐藥性，在有的醫院其耐藥性已超過銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

 

引用：http://big5.wiki8.com/yingouchangganjunganran_37872/