【中醫臨證經驗與方法】

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【脈弦數，有寒飲，冬夏難治】

自《金匱·痰飲咳嗽病脈證並治篇》「脈弦數，有寒飲，冬夏難治」句出現之後，一些醫家解釋為寒飲夾熱，一些醫家解釋為冬夏時令的冷熱，而用其理論去指導臨床常常難於收功。

及讀《內經》運氣學說和田雲槎先生《伏陰論》一書，始有所悟。

田雲槎云：「天地之道，一陰一陽，陽升則陰降，陽沉則陰浮……蓋陽氣升於春，浮於夏，降於秋，沉於冬。」

說明邪氣不但受著春夏秋冬升降浮沉的影響，就是正氣亦受著春夏秋冬升降浮沉的影響。

本證所謂冬夏難治者，乃因冬季寒氣外加，陽氣沉潛，肺居上焦而主皮毛，故寒飲蘊肺者，冬季喘咳加劇；

夏季暑熱外加，陽氣浮越，肺熱陰傷，故肺陰不足，或氣陰俱虛者，夏季加甚，所以冬季喘甚者，治宜溫肺化飲；

夏季喘甚者，治宜補氣養陰。

若三焦調適，陰陽升降有序，則痰濕不生，正如《聖濟總錄》所說：「三焦調適，氣脈平均，則能宣通水液，行入於經，化而為血，灌溉周身，若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲。」

冬夏俱甚之咳喘，既有氣陰俱虛，又有陽虛痰飲，既有心火之盛，又有三焦之鬱，因此治療起來較之單純的寒飲或氣陰兩虛者難治。

臨床之時有鑑於此，必須補其心肺，化其痰飲，佐以疏肝才能解。

例如：趙××，女，50歲。

咳喘30多年，冬夏劇，春秋瘥，發作時晝夜不能平臥，近一個月來尤為嚴重，先以中、西藥治療無效。

審視其證，除喘咳不能乎臥外，並見胸脇苦滿或竄痛，心煩易怒，心悸失眠，腰背酸痛，納呆食減，日漸消瘦，畏寒怕熱，舌苔黃白而質稍紅，口苦而乾，脈弦大滑數。

證脈相參，診為氣陰俱虛，痰飲蘊鬱，三焦失序，木火刑金。

乃擬黃耆15克，黨參9克以補脾肺之氣，半夏9克，茯苓9克，甘草6克以化寒飲，紫菀9克以化痰通絡定喘，知母9克，地骨皮9克以清熱，麥冬9克，生地9克以養肺胃之陰，肉桂4克，麥冬9克相配以交心腎，柴胡9克，半夏9克，白芍9克，甘草6克相配以解肝鬱，理三焦。

服藥2劑，喘咳略平，他證俱減，再進10劑，咳喘停止。

其後，為了徹底治癒，以上方為丸，服藥2年而愈。

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【桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯】

《傷寒論》云：「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。」

《金匱要略》云：「火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。」

歷代注釋者，多以火邪來論，致使本方少見使用。

余細思其組方之意，既有化痰之蜀漆，又有助心陽之桂枝去芍藥湯，試用於心陽不足，痰濁阻滯的驚狂或睡中易驚者恆效。

例如：患者徐××，男，5歲。

10日前在玩耍的過程中，突然受驚，其後即時見膽小，驚哭不安，不敢出門，不敢離開父母，有時在睡夢中突然大哭，每晝夜約發3-5次左右，舌苔白，脈弦澀不調。

綜合脈證，診為心陽不足，痰濁內阻。

為擬桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。

處方：桂枝3克，生薑2片，甘草3克，大棗5枚，常山3克，牡蠣6克，龍骨6克。

藥進1劑，諸證來作，繼服1劑而愈。

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【木防己湯】

曾治患者高××，男，57歲。

咳喘20多年，冬季加重，夏季減，但今年七八個月來，從冬至夏一直咳喘氣短不止。

某院診為慢性支氣管炎合併感染，肺氣腫，肺源性心臟病。

曾先後住院兩次，中西藥遍用均未見效。

審其證，除氣短而喘外，並見浮腫尿少，發紺，脇下、胃脘滿脹，舌質紫黯、舌苔黃白，面色黧黑、脈沉緊。

綜合脈證，診為心下停飲，上逆迫肺之證，為擬苦辛並用，行水散結，木防己湯。

處方：防己12克，桂枝6克，生石膏12克，黨參12克。

藥進6劑，喘咳、短氣等證大減，患者云：服藥200劑沒有一劑象此方之見效。

某醫間云：此方定喘止咳之藥未見，而卻效果如神者，何也？

答曰：「仲景云：隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之。此證雖喘而短氣，但患者主訴卻以心下痞堅為主，心下痞堅阻遏陽氣之升降，肺氣不降則喘，故治宜從中焦脾胃，而不宜從肺論治，中焦痰飲一除，則清氣得升，濁氣得降，而後自愈，此所以以木防己湯就在於一辛一苦，助其中焦之升降，化中焦之痰飲。」

藥進10劑，浮腫消失，喘咳得止。

又思，既然木防己湯可散結聚之水，助清氣之升，濁氣之降，可否試用於下肢水氣結聚之證呢？

余久久試之，亦頗有效。

曾治患者張××，女，25歲。

兩腿浮腫疼痛，某院診為靜脈炎，先用西藥治療20多天。

後又用中西藥配合治療20多天，均無明顯效果。

審其證，除兩下肢高度浮腫，左下肢為甚外，並見口苦而乾，舌苔黃白，大便秘結，小便微黃，脈沉緊。

乃予木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯加減。

處方：防己12克，桂枝10克，黨參15克，芒硝6g（沖），茯苓12克。

藥服2劑，大便得通，浮腫大減；

繼進4劑，浮腫、疼痛消失八九；

又進4劑，諸證消失而愈。

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【白虎湯】

白虎湯是漢·張仲景創立的一個方劑，原用於治療陽明氣分之傷寒，後人承其意用於治療溫病。

例如，吳鞠通說：「太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。」

「太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。」

「形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小於右，口渴甚面赤，汗大出者，名曰暑溫，在於手太陰，白虎湯主之。」

「手太陰暑溫，或已發汗，或未發汗，而汗出不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之。」

而很少見到用於婦科盆腔炎證。

余宗其具有清熱除煩之意，試用於急性盆腔炎證，甚效。

例如：患者耿××，女，成。

高熱，白帶增多一個多月。

某院診為急性盆腔炎，先用多種抗生素不效，繼又配合中藥清熱解毒之劑仍不效。

審其脈證，高熱（體溫40.2℃），汗出，神昏譫語，手足躁擾，時而循衣摸床，舌苔黃燥，脈洪大滑數。

綜合脈證，診為熱入陽明氣分，急以辛涼重劑，白虎湯加減。

處方：生石膏120克，知母15克，甘草10克，粳米30克。

服藥1劑，熱退（38.6℃）神清，但仍見煩渴喜飲，微汗；

繼進1劑，發熱消失八九（體溫37.6℃）。

因其脈仍洪大，口渴，改予人參白虎湯4劑而愈。

 

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【水氣病的標本先後】

《金匱要略》云：「病若苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉·，當微咳喘，審如師言，其脈何類？師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時尚微，年盛不覺，陽衰之後，營衛相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上衝，喉咽塞噎，脇下急痛。醫以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。復重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水穀不化，面目手足浮腫。又與葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫復如前，胸脇苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊衝氣，令止，乃治咳，咳止，其喘白差。先治新病，病當在後。」

余讀此文數十次不解其意，及至有的講義將其放於附錄之後，更少問津。

曾治一例，患者鄭××，男，55歲。

慢性支氣管炎，咳喘時作20多年，近二年多來咳喘日漸加重，全身浮腫，發紺，腹脹腹痛，氣短。

醫診為肺源性心臟病，前後住院三次，均因不見好轉而出院，改用中西藥治療，亦常因服後心悸心煩，氣短加劇而數更醫求治。

不得已，轉來太原，視其證：咳喘氣短，全身浮腫，面、唇、手指，甚至整個皮膚均顯紫暗之色，舌質紫暗，舌苔白黃而膩，脈沉緊而數，手足冰冷，詢前醫之所用方劑，多為小青龍、射干麻黃、蘇子降氣、葶藶大棗瀉肺湯加減。

綜其脈證，診為心腎陽虛，水飲上泛，急予真武湯加減2劑，藥後效果罔然，再察前醫之藥及其效果，大都使病情加重，不得已，重讀《金匱》痰飲咳嗽篇，反覆琢磨上述原文，始而有悟。

再問患者，云：腹滿逆氣上衝，衝至胸咽其病則劇，食後亦劇，下肢浮腫，而根本不談咳喘氣短之證，余雖採用誘導暗示之語，誘其談咳喘氣短之苦，患者亦不談及。

綜合脈證乃斷曰：水飲結於中焦之故耳，宜宗先治新病，病當在後之意，以木防己湯：木防己10克，生石膏15克，桂枝6克，黨參12克，茯苓6克。

服藥4劑，浮腫、腹滿、氣短等證均大減，患者云：數年服藥無一劑有效者，此方雖藥廉而效宏，真良劑也。

繼服10劑，浮腫消失，精神倍增，紫紺亦明顯改善，前後服藥26劑，症狀消失80％左右後，暫停服藥。

若水氣心下堅大如盤者，但除其水而不理其氣，亦難奏功。

曾治患者，馬××，男，15歲。

浮腫尿少三個多月，某院先診為急性腎炎，與西藥及中藥清熱解毒，利水消腫藥治療，不效，轉入某院。

一周後，浮腫尿少更加嚴重，腹大如鼓，噁心嘔吐，惡寒發熱，咳喘難臥，唇鼻青紫。

經檢查，診為腎病綜合徵，肺炎、心力衰竭。

改用紅黴素、青黴素、地塞米松，治療一周仍然不效。

邀請中醫診治，云：脾虛濕盛，給予健脾和胃，利水止吐之劑治之。

一劑後，不但不效，反見高熱寒戰，體溫升至40.2℃。乃又停止中藥，改用單純西藥治療。

兩日後，諸證不減，又改邀筆者會診。

查其證見惡寒發熱，浮腫至甚，兩眼睜開時僅有一線可見，視物模糊，腹大如鼓，唇青鼻扇，喘而短氣，神疲懶言，頭熱耳冷，足厥口苦，舌質淡，舌苔黃，脈沉而緊。

綜其脈證，乃心腎陽虛，水飲上泛，淩犯心肺之重證，今復感寒？

內外合邪，表裡同病，正虛邪實，桂枝去芍加麻辛附子湯證也。

仲景云：「氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。」

故擬：麻黃9克，桂枝12克，炙甘草9克，附子12克，細辛6克，知母9克，防己15克，生薑4片，大棗7個。

藥進1劑，是夜咳喘、惡寒發熱頓減，尿量增加，體溫38.2℃，次日嘔吐停止，食納少進，精神倍增，尿蛋白亦由（++++）減至（++），繼進7劑，浮腫全消，喘咳、發熱停止，納食大增。

再詢其證，咽喉乾痛，痰多不利，舌苔薄黃，脈滑數，證脈合參，診為痰熱阻肺，改予清熱化痰，四逆散加味：柴胡9克，枳殼9克，白芍9克，桔梗9克，杏仁9克，牛蒡子9克，黃芩9克，蟬蛻9克，蘇葉6克，薄荷6克，瓜蔞15克，甘草6克，連續服用14劑，患者突然頭暈頭痛，如坐舟船，查血壓180／140mmHg，停服激素，改加環磷醯胺，一周後血壓恢復正常，但此時尿蛋白又增至+++，並見紅細胞10—30個，白細胞100，顆粒管型2—3個，又改為激素配合中藥治療，半月後，尿常規：蛋白+～++，紅細胞5-10個，白細胞30，但因庫欣綜合徵日漸嚴重，不得已停用一切西藥。

改用中藥：黃耆30克，白朮9克，防己9克，瞿麥9克，茅根30克，益母草30克，服藥20劑未見進退。

再審其證，舌苔薄白，質淡，脈弦滑。

乃云：腎陽式微，濕熱蘊結，擬附子2克，肉桂2克，黃柏12克，知母12克，服藥10劑，尿檢正常，又服30劑而愈。

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【發表完畢】