【名老中醫經驗集】

tan2818

【醫論醫話】

二、略論中醫之「竅」竅，從穴，有洞、孔之義。

又從竅引申為事情的關鍵，如決竅、竅門。

朱氏認為中醫學所指的竅，一般可理解為體內通達於外界的孔洞。

然而有的竅乃泛指一個器官，如眼竅係指整個眼，鼻竅不僅指鼻孔，故竅又不可絕對作孔洞理解。

以往未將竅作為一類獨立的器官，認識尚有欠完備之處。

 

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【醫論醫話】

（一）論竅之數以往每稱人體有五官九竅。

其實，口、鼻外觀雖為三竅，其內則只二竅，即鼻通於喉，口通於咽，故又有稱喉竅、咽竅者。

前陰在女子實有二竅，溺竅通膀胱，經竅通胞宮；

男子外觀確只一竅，在內則有溺竅、精竅之分。

這樣，所謂九竅，外觀雖是頭面陽竅七、下部陰竅二，而其內則是陽六竅、陰三竅。

對此，吳鞠通《溫病條辨?九竅論》、張志聰《侶山堂類辨?辨督脈》闡發了九竅陰陽互義之理。

舌雖是「苗」而不是「竅」，但舌下有唾液腺之開口處，即廉泉、玉英。

石芾南《醫源》說：「乳竅下通於肝胃，臍竅後通於命門。

乳竅有二無疑，臍乃母體與胎兒間氣血、資訊相通之要道，為生命之門戶，故謂後通命門。

出生後雖臍竅很快閉合，但仍可通達體內外之資訊，故仍可視作為竅。

汗孔即毛竅，又稱玄府、鬼門，言其細微幽玄，肉眼難察，但確有孔，遍佈全身，不可勝數。

此外目尚有淚竅，左右各一，下通於鼻。

 

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【醫論醫話】

綜上所述，竅之數為：眼竅二（眼本身又有淚竅各一），耳竅二，鼻外竅二、內竅一，前陰竅二（溺竅、精竅或經竅），後陰竅一，毛孔無數。

此外體內尚有多竅，如《難經》四十二難說心有「七孔」，四十四難所說賁門、幽門、闌門等，亦當為竅，《醫貫》謂膀胱「上無所入之竅，止有下口」，其實膀胱既有下竅，也有上竅。

 

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【醫論醫話】

（二）論竅之功中醫學以往多強調竅的活動由臟氣所決定，竅主要是反應內臟的狀況，而對竅本身的功能，竅對臟腑的促進作用，則論述得不充分、不系統。

黃元禦《素靈蘊微》：「七竅者，神氣所遊行而出入也。

頭部七竅為感覺器官，目視物，耳聞聲，鼻嗅氣，口舌辨味，外界資訊由竅而入。

體內資訊又可反映於竅，如喜怒憂悲常反映於目，腎氣虛則耳失聰，肝血虧則目不明。

所以官竅是體內外資訊交換之視窗。

同時，竅是體內精氣出入之門，又是體內代謝廢物外泄之途。

《靈樞?口問》有「邪走空竅」之說，《溫疫論?標本》亦說：「諸竅乃人身之戶牖也，邪自竅而入，未有不由竅而出。

竅在病理過程中，一是常為邪氣侵入之門；

二是機體能動抗病，或通過治療而欲驅邪外出，都常借竅為途徑；

三是藥物常從竅入，或在竅直接用藥，以發揮治療作用；

四是竅的開合，尤其關係到閉、脫兩種危急症的診療和預後判斷。

 

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【醫論醫話】

（三）論竅臟關係《內經》強調臟與竅之間的配屬關係，且有一定的理論與實踐依據。

但竅臟間的關係，並不局限於一臟配一竅的固定模式。

其實每竅經絡相連、氣化相關、氣血精津的迴圈灌注等與多個臟腑的生理、病理相關。

頭面諸竅與腦（元神）直接相通，而元神對各臟腑器官、各種內外資訊，都有整合調節作用。

正是這種竅臟間整體相關的理論，大大豐富了中醫診斷學、治療學的內容，為許多診療方法的創立，如眼科的五輪八廓學說，耳診法及耳針療法等，找到了闡明其機制的理論基礎。

 

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【醫論醫話】

（四）論竅間關係竅與竅之間，在生理上相互協調、制約、影響、互補，是一個相互關聯的系統。

如頭面諸竅相關，諸竅通腦，互相配合，方能完成對事物的認知。

諸竅在病理上相互影響，如狐惑病見眼、口潰爛；

鼻塞可見耳閉，鼻氣不通常見苔厚口不知味，大便秘可有口臭等。

在治療上竅與竅之間起到相互溝通的作用。

如利前陰可以實後陰，尿閉毒蘊可經腸透析，刺鼻取嚏可治療癃閉等。

 

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【醫論醫話】

三、奇恆之府辨析奇恆之府名出《素問?五臟別論》：「腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不瀉，名曰奇恆之府。

臟、腑、奇恆之府，為人體三類不同的器官，有其各自的形態和功能特點。

腦、髓、骨、脈、膽、女子胞等臟器，雖然在形態上均具有「管腔中空」的特點而與腑相似，但其功能卻是「藏精」而近似於臟，所以「藏於陰而象於地，故藏而不瀉」。

這正是其與胃、膽、小腸、大腸、膀胱、三焦等一般傳化之腑的「其氣象天，故瀉而不藏」相區別之處，也正是其總稱奇恆之府的原因。

朱氏認為歷代醫家對奇恆之府的生理、病理討論甚少，往往只將其附於五臟之中略加介紹，具體的奇恆之府至今在概念上仍含糊不清。

 

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【醫論醫話】

奇恆之府的「腦」，應該是指顱腔。

但書中卻往往將其與實質性的腦混為一談。

如曰：「腦為奇恆之府之一，位於顱內，由髓彙集而成。

照此理解，則成了「顱內」藏有一個由髓彙集而成、形態中空似腑、屬於奇恆之府的「腦」，顯然不妥。

因此，應作這樣的區分：奇恆之府的「腦」，本指顱腔。

顱腔內藏有主精神活動、主感覺和運動等功能的腦。

腦屬於一個實質性器官，即「君主之官」、「元神之府」、「神明之心」之謂。

顱腔內還彙集有髓汁，即「腦（顱腔）為髓之海」，顱腔內的髓汁，稱為「腦髓」，具有濡養實質性的腦的作用。

這樣，顱腔、腦、腦髓的形質、功能各異，三者方不致混淆，也才符合奇恆之府中空似腑、藏精似臟的規定。

奇恆之府的「髓」，實際是指脊椎管。

《素問?解精微論》所說「髓者，骨之充也」，《素問?五臟生成》所說「諸髓者，皆屬於腦」，則是指匯藏於骨、脊椎管、顱腔內的髓汁。

但是，這兩個「髓」以往在概念上常造成誤解。

如《簡明中醫辭典》說：「髓，奇恆之府之一。

即骨髓和脊髓。

髓由腎的精氣與水穀精微所化生，有充養骨骼，補益腦髓的作用。

若照文理解，奇恆之府的「髓」這一器官，不僅可分為骨髓和脊髓兩個部分，並且具有充養另外一個奇恆之府（骨骼）的作用。

這就是將管腔中空的奇恆之府———髓———脊椎管與精微物質的髓汁混為一談了。

 

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【醫論醫話】

女子胞為子宮，內可藏經血、育胎兒，與生殖有關，故屬奇恆之府。

男子雖無女子胞，但有精室，藏精而關係生殖。

《難經?三十九難》說：「命門者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以係胞。

唐容川《醫經精義》更說：「女子之胞，名血海、名子宮，以其行經孕子也。

男子之胞，名丹田、名氣海、名精室，以其為呼吸之根，藏精之所也。

故男子精室可視為奇恆之府。

 

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【醫論醫話】

四、心腎不交闡釋（一）心腎相交理論的歷史源流「心腎相交」理論，是從《內經》陰陽五行、水火升降理論逐漸發展而來的。

《中藏經》有「水來坎戶，火到離扃，陰陽相應，方乃和平」之說。

《難經?七十五難》提出「瀉南方火，補北方水」的治法。

張仲景黃連阿膠湯為治療「心腎不交」的常用方劑。

《千金要方》則明確提出了「水火相濟」的觀點。

明?周慎齋《慎齋遺書》首次正式提出了「心腎相交」這一名稱。

心腎如何相交？

歷代醫家有從陰陽、坎離論者，有從五行、水火論者，還有從經絡、氣化論者。

綜諸家所論，可概括為：心位居於上，其性屬陽，五行配火，八卦為離；

腎位居於下，其性屬陰，五行配水，八卦為坎。

心火下降於腎，以資腎陽，共溫腎陰，使腎水不寒；

腎水上濟於心，以助心陰，共養心陽，使心火不亢。

如此陰陽和平，水火相濟，坎離上下交通，則為「心腎相交」。

 

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【醫論醫話】

（二）心腎不交的病理本質從病理角度，首先明確提出「心腎不交」這一概念的醫家是宋代嚴用和。

然而「心腎不交」是一個較為籠統模糊的概念。

它對心與腎之間的病理本質的揭示並不具體。

因為從理論上說，所謂「心腎不交」可以構成心陰不交腎陰、心陰不交腎陽、心陽不交腎陽、心陽不交腎陰、心之陰陽不交腎之陰陽等多種矛盾。

現在一般所稱「心腎不交」的臨床表現，主要有虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精滑泄，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細而數等。

其病機一般解釋為腎水不能上濟於心火，心火偏亢而下耗腎陰，致神不守舍，擾動精室，上下互相影響，形成惡性循環，心腎之陰不足而心腎之陽偏亢。

其實，心腎陰陽失調，不只是陰虛陽亢這一方面，應該還存在著陰盛陽虛的另一方面。

臨床上常見的心悸怔忡，胸悶氣喘，形寒肢冷，尿少浮腫，苔白滑，脈沉微等症狀，實際上也是一種「心腎不交」證，只是習慣稱之為「腎水淩心」。

後者的病理機制，是心陽不能下濟腎陽，以共制腎陰，從而腎水泛溢，上淩心火，故現一派陽虛火衰而陰寒內盛、水液氾濫的症狀。

 

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【醫論醫話】

（三）「心腎不交」證辨析心腎不交證可由久病、勞倦、房事不節或思慮過度，情志鬱而化火，或外感熱病損傷心腎之陰而引起。

但心腎不交證在不同疾病中的病因病機及所表現的症狀特點不盡相同，常可見以下幾種情況：火旺引起水虧；

陰虛導致陽亢；

心氣不足，腎氣不納；

腎陽不足，蒸化無力所致腎水不升，心火獨亢。

心腎不交不能單純地理解為水虧火旺，而水虧火旺也並不都是心腎不交。

臨床上必須既見有腎水虧，心火旺或心腎陽虛之本證，又要有心悸不寐，健忘，失眠多夢，遺精等標證，才能辨證為心腎不交證。

對於心腎不交證的治療則應當是補心須實腎，補腎須實心。

既要瀉，又要交，既要補，又要通。

誠如周慎齋所云：「欲補心者須實腎，使腎得升，欲補腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也。

五、寸口診脈及分候的原理獨取寸口脈能夠診斷全身病證的原理，一般都遵循《素問?五臟別論》、《素問?經脈別論》和《難經?一難》的解釋，即肺朝百脈、寸口為脈之大會的道理。

實際上，獨取寸口的原因還與該處脈動明顯，診脈方便，脈氣準確等因素有關。

寸口脈分三部九候，雖首見於《難經?十八難》，但其學術思想仍淵源於《素問?脈要精微論》等著作。

王叔和《脈經》則不僅有寸關尺分候部位的內容，並且首次提出了寸關尺的臟腑分候。

 

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【醫論醫話】

歷代醫家對於寸口的分候，認識有差異，在五臟的所候位置上基本相同，主要是大小腸的位置不同。

寸口分候的認識基礎是按部位劃分，同時三焦應是三個部分而不宜單獨配於尺部，故寸口脈的臟腑分候應以《醫宗金鑒》所述為恰當。

寸關尺所候臟腑，是按臟器的上下位置分的，臟器配候於左右手，則是按五行生克制化、上下升降、陰陽互換的原理而確定的。

由於解剖結構等方面的原因，寸關尺部的脈象可稍有差異。

但是一般說六部脈是大體一致的，浮則俱浮，數則俱數，故寸口分候不必人人詳分。

應按清?周學霆所主張的「分而不分，不分而分」，即可分則分，不能機械對待。

臨床上當某部脈出現明顯獨異時，如獨大、獨小、獨盛、獨弱等，則提示其所候臟器發生病變之可能。

如左關弦、右關弱，常示肝氣犯脾，或肝鬱脾虛；

肺熱盛者，可見右寸脈大；

肝陽上亢，上實下虛者，有的出現關弦尺弱、寸大於尺等脈象，診脈時應加以注意。

 

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【醫論醫話】

有人認為由同一心臟射出、流在同一血管中的血流，不可能反映出臟腑的不同資訊，因而對寸口分候持否定態度。

應該看到，臨床上確有某部脈獨異而提示病情者，故不可簡單否定。

寸口脈分候臟腑的原理，可用樂器加以比擬說明。

吹笛子時，笛管長度的不同，啟閉不同的笛孔，使吹入的氣流在管中產生不同類型的駐波，從而發出不同的聲調，這與切寸口脈的原理是頗相類似的。

人的左右手寸口脈，也好像二胡的兩根琴弦，而寸關尺則好比是不同的音階，彈按不同的琴弦與音階，會發出不同的音響，而寸關尺為什麼不可以反映出機體臟器的不同內在狀況呢？

此外，古人還曾用弓弩之發、水之下岸等比喻寸口診脈的原理。

如《靈樞?動輸》說：「氣之過於寸口也，……卒然如弓弩之發，如水之下岸，上魚以反衰，其餘氣衰散以逆上，故其行微。

毫無疑問，氣血流過寸口這一特定部位時，在流體動力學上必然發生復雜的變化，且必然受到內在各個臟器不同功能狀態的影響。

因此，寸口局部的脈象變化，完全有可能反映出整個身體的生理病理資訊。

只是限於當前科學技術的條件，尚不能獲得和識別出寸口脈象所反映的全部資訊，尚未提出有充分說服力的客觀資料。

因此，我們對此應積極地加以研究，而不能簡單地予以捨棄。

 

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【醫論醫話】

六、陽虛症狀的兩重性陽虛是指機體的熱能陽氣虧少，乃至臟腑機能減退，從而表現為一派虛寒的證候。

陽虛的表現，主要有畏冷，肢涼，自汗，不渴，大便溏泄，小便清長，舌淡胖，面色白，脈沉遲無力等等。

然而，這只是陽虛證候的一個方面，或者說只是陽虛的「一般」證候。

其實，陽虛還可反映為另一方面的「特殊」證候。

如少汗或無汗，渴不欲飲或渴欲飲熱，大便秘而不通，尿少不利或短黃，面色泛紅如妝，唇舌紫暗，脈弱而數等。

陽虛的這些症狀，臨床上也是屢見不鮮的。

陽虛的症狀具有兩重性。

這是因為人體的陽氣，一方面能起溫煦推動作用，關繫於氣化；

另方面又有司開合的功能，涉及到汗、尿的收攝與排泄等之故。

 

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【醫論醫話】

陽虛之證，或見便秘，尿少，口渴，脈數等，常有人認為是陽虛的假像。

其實這些症狀對於真寒證來說，確實為假，可稱之為真寒假熱，但將其視之為陽虛的假像則不可。

因為所謂假像，應是與疾病本質相反的表現，而這些症狀則仍是陽虛本質的反映。

如陽虛生寒，陰寒凝結，腸道失卻溫煦而活動遲緩不運，故可導致腹部冷痛而大便秘；

命門火衰，氣化無權，不能蒸騰津液，泌別尿濁，故可見尿少而浮腫；

陽虛衛表不固可致自汗，但陽虛蒸化無力則常致無汗或少汗；

陽虛氣血不榮，多見面色淡白，而陽虛血行瘀滯，則色見紫暗；

心陽不振，鼓動乏力，虛陽浮動，則常見脈數而無力；

面色泛紅如妝則是陰盛於下，虛陽浮越於上的表現……。

由於這些症狀正是從另一角度揭示了陽虛的本質，所以在辨證時切不可將這些症狀視作假像而予以捨棄。

對陽虛所表現的兩重性症狀，只要從陽氣的不同作用機制去認識，則並不難理解。

陽虛症狀既然有兩重性，既可是此，又可是彼，臨床如何掌握？

首先是「陽虛則寒」，說明陽虛應是久病體虛，以經常畏冷肢涼為主要表現。

其次陽虛的「一般」症狀往往同時出現，而其「特殊」症狀則常不會同時存在，因此只要全面分析，並不難抓住疾病的本質。

再次，從這些「特殊」症狀，亦可區分其實質。

如口雖渴但欲熱飲而飲亦不多，大便雖秘而便質並不乾燥，脈雖數而必然無力，雖面紅如妝而下肢必然厥冷等，這與實熱證、陰虛證等，自不相同。

 

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【醫論醫話】

七、對表證病位的理解辨表裡本指判斷疾病的病位是在表或在裡。

表證的概念在八綱中其外延比較清楚，而裡證的外延則很廣。

我們應把裡證作為一個負概念，就是除外表證者都是裡證，即「非表即裡」之謂。

然而對表證的病位並不能簡單地理解為表證就是皮毛、膚腠、經絡的病變。

雖然從解剖上說，「表」一般是指皮毛、肌腠等組織結構。

但我們絕不能將解剖上的體表與辨證的表證等同起來，否則就會把一切皮膚上的瘡癤、瘙癢、皮下水腫、斑疹、肌膚甲錯、皮膚發黃等，統統都認為是表證。

而把一切皮膚肌腠等處未發現明顯病理改變的病變，都會當成是裡證。

這樣，表證、裡證就不必醫生根據病情去辨，只要進行解剖觀察就行了。

其實，中醫學所指的病位，其本質是一種理論上的抽象，不能作機械地理解。

如脾氣下陷不等於脾臟下陷，肝氣鬱結不等於肝臟實質有病。

 

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【醫論醫話】

因此，對於表證的概念，可以認為「表證是六淫、疫癘等邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣（衛氣）抗邪所現輕淺證候的概括。

表證主要見於外感病初起階段。

這樣便對表證的邪正關係、病程、病位、證候等作了較為全面地概括。

然而，這仍然只是給表證下了一個形式化的抽象定義。

這個定義並無益於對表證的認識。

因此中醫還要通過症狀描述來確定表證的內涵。

就是說是否為表證，一定要以臨床表現為依據，即應有新起惡寒發熱、頭身疼痛、脈浮等表證特徵性證候。

皮膚肌腠等部位的病變，若無表證的特徵性表現，仍不得稱為表證；

內臟的某些病變，若有表證的特徵性證候時，仍當診斷為表證。

有表證的特徵性證候，再加上有感受外邪等起因，一般便可作出表證的診斷，所以表證是一個概念很清楚的證。

當代中醫關於表證的概念與實際已很一致。

現代西醫承認表證事實，但至今沒有很滿意的病理解釋，故表證的病理是很值得研究的課題。

 

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【醫論醫話】

表證的確切病位到底在何處？

一般認為表證主要包括六經辨證中的太陽病證和衛氣營血辨證中的衛分證。

關於太陽病證的病位，眾說紛紜，很不統一。

有指膀胱者，有認為在肺者，有認為是心肺者。

肺主衛氣而統一身之表，其位最高，開竅於鼻，故無論邪氣從外經皮毛而入，或是從上經口鼻而入，其直接病位一般都應歸屬於肺。

表證的病位元歸屬於肺的認識，對於溫病衛分證的臟腑定位來說，諸家的認識較為一致，如葉天士《外感溫熱篇》說：「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。

肺主氣屬衛……」「邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。

對於表證的辨證，一般認為新起惡寒發熱並見是辨別表證的主要依據，並且有「有一分惡寒，便有一分表證」之說。

但臨床也有惡寒發熱並見不屬表證者，當引起注意。

如瘟疫等邪所致急性傳染病，在高熱的同時，往往伴有惡寒，甚至寒戰。

然此種發熱惡寒，絕非表證，而是裡熱熾盛，氣機鬱閉，陽氣不得宣達所致。

正如《寒溫條辨》所說：「在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆裡證鬱結，浮越於外也。

雖有表證，實無表邪。

八、邪氣出入與證候轉化的關係邪氣出入，實際指表邪入裡和裡邪出表兩種情況。

邪氣的出入進退，對疾病的輕重轉歸有著必然的影響，與證候的轉化也有密切關係。

 

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【醫論醫話】

表邪入裡，是指先出現表證，隨著邪氣的深入，而後出現裡證，且表證消失，即表證轉化為裡證。

常見於外感病的發展過程中，是疾病向縱深發展的反映。

如外感初起，出現惡寒發熱、頭痛、脈浮、苔薄白等表證，若因失治或誤治等，可致病邪在表不解，正不勝邪，病邪就會由皮毛、經絡內傳臟腑，這時表證的表現就會隨裡證的產生而消失，出現高熱、面赤、口渴、煩躁、舌紅苔黃、脈洪數等一派裡實熱證的表現。

此時之治，就不需辛溫解表，而是應清瀉裡熱。