【醫學百科●腹痛】

楊籍富

【醫學百科●腹痛】

 

拼音

 

fùtòng

 

英文參考

 

abdominalpain;bellyache;celialgia;celiodynia;coeliodynia;stomach-ache

 

西醫治腹痛

 

腹痛（abdominalpain）是指由于各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現為腹部的疼痛。

 

腹痛可分為急性與慢性兩類。

 

病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙等。

 

診斷1.病史（1）性別與年齡：兒童腹痛常見的病因是蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎與腸套疊等。

 

青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。

 

中老年則多膽囊炎、膽結石，此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。

 

腎絞痛較多見于男性，而卵巢囊腫扭轉、黃體囊腫破裂則是婦女急腹癥的常見病因，如系育齡期婦女則宮外孕應予考慮。

 

（2）起病情況：起病隱襲的多見于潰瘍病、慢性膽囊炎、腸系膜淋巴結炎等。

 

起病急驟的則多見于胃腸道穿孔、膽道結石、輸尿管結石。

 

腸系膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。

 

發病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

 

（3）既往病史：膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發作史。

 

有腹腔手術史者有腸粘連的可能。

 

有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等等。

 

2.臨床表現（1）腹痛本身的特點：腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。

 

不過許多內臟性疼痛常定位含糊。

 

所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。

 

疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。

 

腎絞痛則多向會陰部放射等。

 

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。

 

一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈，而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。

 

不過疼痛的感覺因人而異，特別在老人，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。

 

疼痛的性質大致與程度有關，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛，而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。

 

膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛，則較有特征。

 

腹痛節律對診斷的提示作用較強，實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。

 

而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。

 

（2）伴隨的癥狀：腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。

 

伴發熱的提示為炎癥性病變。

 

伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。

 

伴黃疸的提示膽道疾病。

 

伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。

 

伴血尿的可能是輸尿管結石。

 

伴腹脹的可能為腸梗阻，伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔并發腹膜炎等等。

 

而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

 

（3）體壓：腹部的體征是檢查的重點。

 

首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。

 

全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。

 

檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。

 

肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學性炎癥）涉及腹膜。

 

不定期需注意檢查有無腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎癥。

 

無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。

 

腫瘤性的腫塊質地皆較硬。

 

腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

 

在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。

 

聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。

 

下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。

 

直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

 

由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。

 

體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當然不可不查。

 

腹股溝部位是疝好發之所，檢查中不可忽略。

 

鎖骨上淋巴結腫大，可提示腹腔內腫瘤性疾病，體檢時應加重視。

 

治療措施腹痛者應查明病因，針對病因進行治療。

 

有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時進行手術治療。

 

腹痛的一般治療包括：1.禁食、輸液、糾正水、電解質和酸堿平衡的紊亂。

 

2.積極搶救休克。

 

3.有胃腸梗阻者應予胃腸減壓。

 

4.應用廣譜抗生素以預防和控制感染。

 

5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經明確應禁用麻醉止痛劑。

 

6.其他對癥治療。

 

病因學（一）腹腔臟器的病變按發病率的高低排列如下：1.炎癥急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。

 

2.穿孔胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。

 

3.阻塞和扭轉腸梗阻、膽道結石梗阻、膽道蛔蟲癥、輸尿管結石梗阻、急性胃扭轉、大網膜扭轉及卵巢囊腫扭轉等。

 

4.破裂異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、肝癌結節破裂等。

 

5.血管病變腸系膜動脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾梗塞、腎梗塞等。

 

6.其他腸痙攣、急性胃擴張、經前緊緊癥等。

 

（二）腹外臟器與全身性疾病較常見的有：1.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等。

 

2.變態反應性疾病腹型紫癜癥、腹型風濕熱等。

 

3.中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質病等。

 

4.神經精神系統疾病腹型癲癇、神經官能癥等。

 

發病機理腹痛包括內臟性腹痛、軀體性腹痛及感應懷腹痛三者。

 

內臟性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌過度緊張收縮或因腔內壓力增高而被伸展、擴張所引起。

 

亦可因實質性器官的包膜受到內在的膨脹力或外在的牽引而引起。

 

痛覺自內臟感覺神經末梢有關脊神經傳入中樞。

 

樞體必腹痛因分布于腹部皮膚、腹壁肌層和腹膜壁層以及腸系膜根部份脊神經末梢，因受腹腔內外病變或創傷等刺激而引起。

 

經胸6～腰1各種脊神經傳入中樞。

 

感應性腹痛是在腹腔臟器病變時在相應神經節段的體表或深部感到的疼痛。

 

亦有表現在遠隔部位的則為放射性痛。

 

輔助檢查（1）血、尿、糞的常規檢查：血白細胞總數及中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。

 

尿中出現大量紅細胞提示泌尿系統結石、腫瘤或外傷。

 

有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統感染。

 

膿血便提示腸道感染，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。

 

（2）血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。

 

血糖與血酮的測定可用于排隊糖尿病酮癥引起的腹痛。

 

血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。

 

肝、腎功能及電解質的檢查對判斷病情亦有幫助。

 

（3）腹腔穿刺液的常規及生化檢查：腹痛診斷未明而發現腹腔積液時，必須作腹腔穿刺檢查。

 

穿刺所得液體應送常規及生化檢查，必要時還需作細菌培養。

 

不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內出血、感染的診斷。

 

（4）X線檢查：腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應用最廣。

 

膈下發現游離氣體的、胃腸道穿孔幾可確定。

 

腸腔積氣擴張、腸中多數液平則可診斷腸梗阻。

 

輸悄管部位的鈣化影可提示輸尿管結石。

 

腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎癥或出血。

 

X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發現胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。

 

唯在疑有腸梗阻時應禁忌鋇餐造影。

 

膽囊、膽管造影，內鏡下的逆行胰膽管造影及經皮穿刺膽管造影對膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。

 

（5）實時超聲與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時依超聲檢查定位作肝穿刺等肝膿腫、肝癌等可因而確診。

 

（6）內鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。

 

鑒別診斷引起腹痛的疾病甚多，茲舉最常見和較有代表性者分述如下：1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續性急痛伴陣發性加劇。

 

常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發熱。

 

體格檢查時可發現上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。

 

結合發病前可有不潔飲食吏不難診斷。

 

2.胃、十二指腸潰湯好發于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續性陷痛，多在空腹時發作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點。

 

體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。

 

頻繁發作時可伴糞便怨血試驗陽性。

 

胃腸鋇餐檢查或內鏡檢查可以確立診斷。

 

若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發生中上腹部烈痛、如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現氣腹和移植性濁音，肝濁音區縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。

 

腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。

 

3.急性闌尾炎大多數患者起病時先感中腹持續性隱痛，數小時后轉移至右下腹，呈持續性隱痛，伴陣發性加劇。

 

亦有少數患者起病時即感右下腹痛。

 

中上腹隱痛經數小時后轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點。

 

可伴發熱與惡性。

 

檢查可在麥氏點有壓痛，并可有肌緊張，是為闌尾炎的典型體征。

 

結合白細胞總數及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。

 

若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理，1～2日后右下腹部呈持續性痛，麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。

 

若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊。

 

4.膽囊炎、膽結石此病好發于中老年婦女。

 

慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐后加劇，并向右肩部放射。

 

急性膽囊炎常在脂肪餐后發作，呈右上腹持續性劇痛、向右肩部放射，多伴有發熱、惡性嘔吐。

 

患膽石癥者多同伴有慢性膽囊炎。

 

膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發性絞痛，亦向右肩背部放射。

 

亦常伴惡性。

 

體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽性是囊炎的特征。

 

若有黃疸出現說明膽道已有梗阻，如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。

 

急性膽囊炎發作時白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。

 

超聲檢查與X線檢查可以確診。

 

5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發作，中上腹持續性劇痛，常伴惡性嘔吐及發熱。

 

上腹部深壓痛、肌腎張及反跳痛不甚明顯。

 

血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。

 

不過血清淀粉酶的增高常在發病后6～8小時，故發病初期如若血清淀粉酶不高不能排隊此病的可能。

 

如若腹痛擴展至全腹，并迅速出現休克癥狀，檢查發現滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發現腹水及臍周、腹側皮膚斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。

 

此時血甭淀粉酶或明顯增高或反不增高。

 

X線平片可見胃與小腸充分擴張而結腸多不含氣而塌陷。

 

CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。

 

6.腸梗阻腸梗阻可見于各種年齡的中患者，兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。

 

成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結腸癌等引起。

 

腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。

 

體征檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞“氣過水”聲。

 

如若腹痛呈持續性疼痛伴陣發性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發現腹水，并迅速呈現休克者則提示為絞窄性腸梗阻。

 

X線平片檢查，若發現腸腔充氣，并有多數液平時腸梗阻的診斷即可確立。

 

7.腹腔臟器破裂常見的有因外力導致的脾破裂，肝癌結節因外力作用或自發破裂，宮外孕的自發破裂等。

 

發病突然，持續性劇痛涉及全腹，常伴休克。

 

檢查時多發現為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。

 

常可發現腹腔積血的體征。

 

腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。

 

宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽性結果。

 

實時超聲檢查、甲臺蛋白化驗、CT檢查、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。

 

8.輸尿管結石腹痛常突然發生，多在左或右側腹部呈陣發性絞痛，并向會陰部放射。

 

腹部壓痛不明顯。

 

疼痛發作扣可見血尿為本病的特征，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。

 

9.急性心肌梗塞見于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。

 

其痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發作，呈持續性絞痛，并向左肩或雙臂內側部位放射。

 

常伴惡心，可有休克。

 

體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛，但心臟聽診多有心律紊亂。

 

作心電圖檢查可以確診本病。

 

10.鉛中毒見于長期接觸鉛粉塵或煙塵的人，偶爾亦見由誤服大量鉛化合物起者。

 

鉛中毒有急性與慢性之分。

 

但無論急性、慢性，陣發性腹絞痛則為其特征。

 

其發作突然，多在臍周部。

 

常伴腹脹、便秘及食欲不振等。

 

檢查時腹部體征有不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱。

 

此外，齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征。

 

周圍血中可見嗜堿性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。

 

中醫治腹痛

 

腹痛是指胃脘以下、臍周四旁的部位疼痛，可見于多種疾病中，病因復雜，癥狀多變，脹痛或刺痛，痛有定處或走竄聚散不定。

 

本病以消化系統和婦科疾病為常見，如急慢性肝、膽、胰腺炎癥和胃腸痙攣、胃腸急慢性炎癥、腹膜炎、消化系疾病、盆腔疾患、寄生蟲病等均可引起。

 

針灸治療效果較好。

 

急腹癥在針灸治療同時應嚴密觀察，屬手術適應癥應轉科治療。

 

腹痛的病因病機實證外感寒邪或過食生冷，中陽受傷，脾胃運化無權，寒邪留滯于中，氣機阻滯，經脈不通，不通則痛。

 

熱邪侵襲，或恣食辛熱厚味，濕熱食滯交阻，導致氣機不和，腑氣不通，傳導失司，引起腹痛。

 

飲食不節，暴飲暴食，或誤食不潔之物，使脾胃損傷，氣機失于調暢而痛。

 

情志抑郁，肝氣橫逆，肝失條達，氣機阻滯，發為疼痛；

 

此外，外傷跌仆、氣滯血瘀，或蟲積騷動、氣血逆亂，均可導致實證腹痛。

 

虛證素體陽虛，脾陽不振，健運無權；

 

寒濕停滯，阻遏中陽，氣血不足，臟腑經脈失養，腹痛而作。

 

腹痛的辨證分型寒證：腹痛暴急，得溫則減，遇冷更甚，腹脹腸鳴，四肢欠溫，口不渴，大便溏薄，小便清長，苔白，脈沉緊。

 

熱證：腹痛拒按，脹滿不舒，煩渴引飲，汗出，大便秘結，小便短赤，苔黃膩，脈濡數。

 

虛證：腹痛綿綿，時作時止，痛時喜按，神疲乏力，饑餓勞累后加劇，得食、休息后稍減，畏寒怕冷，舌淡苔白，脈沉細。

 

實證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，腹痛欲泄，泄則痛減，或大便秘結，苔厚膩，脈滑實；

 

若氣滯血瘀，則腹痛脹滿，連及脅肋；

 

如以氣滯為主，則痛無定處，噯氣或矢氣后痛減，苔簿白，脈弦；

 

如以瘀血為主，痛勢較甚，疼痛多固定不移，舌質紫暗，脈弦或澀。

 

腹痛的治療刺灸法寒證治則溫經散寒，理氣止痛處方中脘神闕足三里方義中脘乃腑之會，胃之募，升清降濁，調理胃腸，配足三里健運脾胃；

 

灸神闕溫暖下元以消寒積。

 

隨證配穴泄瀉—天樞。

 

操作毫針刺，可溫針灸，神闕隔鹽艾灸，每日1次，每次留針30min，10次為一療程。

 

熱證治則清熱導滯，行氣止痛處方中脘上巨虛內庭方義中脘升清降濁，調理胃腸氣機；

 

上巨虛乃大腸下合穴，疏通腑氣，行氣消滯；

 

內庭為胃經滎穴，以泄熱邪，釜底抽薪。

 

隨證配穴泄瀉—天樞。

 

操作毫針刺，瀉法，每日1次，每次留針30min，10次為一療程。

 

虛證治則溫運脾陽，緩急止痛處方脾俞胃俞中脘章門方義取脾之背俞穴配章門，胃俞配中脘，俞募相合，振奮脾胃陽氣，脾陽得復，健運有權，氣機得理，疼痛自除。

 

隨證配穴大便溏泄—天樞。

 

操作毫針刺，補法，可溫針灸，每日1次，每次留針30min，10次為一療程。

 

實證治則通調腸胃，行氣導滯處方中脘天樞太沖方義中脘調理胃腸氣機，升清降濁；

 

天樞乃大腸募穴，調理腸胃，行氣祛瘀以止痛；

 

太沖是肝經原穴，疏肝理氣，解郁消滯，緩急止痛。

 

隨證配穴大便秘結—支溝。

 

操作毫針刺，瀉法，每日1次，每次留針30min，10次為一療程。

 

穴位注射法選穴天樞足三里方法異丙嗪和阿托品各50mg混合，每穴注射0.5ml，每日1次。

 

耳針法選穴胃大腸交感神門耳背脾方法毫針刺，每日1次，每次留針30min；

 

亦可撳針埋藏或王不留行籽貼壓。

 

引用：http://big5.wiki8.com/futong_15572/