【醫學百科●腸道易激綜合征】

楊籍富

【醫學百科●腸道易激綜合征】

 

拼音

 

chángdàoyìjīzōnghézhēng

 

概述

 

腸道易激綜合征（irritableboewlsyndrome,IBS）是臨床上最常見的一種腸道功能性疾病，是一種特殊病理生理基礎的，獨立性的腸功能紊亂性疾病。

 

其特征是腸道壁無器質性病變，但整個腸道對刺激的生理反應有過度或反常現象。

 

表現為腹痛、腹瀉或便秘或腹瀉與便秘交替，有時糞中帶有大量粘液。

 

WHO的CIOMS提出：IBS是適應精神緊張和刺激而產生的一種腸功能障礙的腸運動性疾病，常有痢疾感染史，檢查無器質性疾患，臨床表現為腹痛、脹痛、腹瀉、便秘交替。

 

因此，患者的發病多以精神因素為背景，心理因素在本征的發生發展中起著重作用。

 

1982年美國NIH學術用語委員會制定IBS的定義為，除外器質性病變，尚有以下特點：①腹痛通過排便減輕；

 

②每年至少發生6次以上；

 

③如果出現上述腹痛至少持續3周；

 

④排除無痛性腹瀉；

 

⑤排除無痛性便秘。

 

即IBS為腸管機能亢進性疾病，并伴有腹瀉和排便異常。

 

診斷

 

IBS目前尚無統一診斷標準和特異性診斷方法，下面幾種診斷可供參考。

 

㈠國內86年11月全國慢性腹瀉學術會制定IBS臨床診斷標準為：1.以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性神經官能癥狀。

 

2.一般情況良好，無消瘦及發熱，系統體檢僅發現腹部壓痛。

 

3.多數糞常規及培養（至少3次）均陰性，糞潛血試驗陰性。

 

4.X線鋇劑灌腸檢查無陰性發現，或結腸有激惹征象。

 

5.纖維結腸鏡示部分患者有運動亢進，無明顯粘膜異常，組織學檢查基本正常。

 

6.血、尿常規正常、血沉正常。

 

7.無痢疾、血吸蟲等病史，試驗性治療無效。

 

臨床研究選擇病例時，其病程應超過二年。

 

㈡1988年9月在羅馬召開國際消化系病學會制定IBS診斷標準為：1.腹痛：①便后腹痛減輕；

 

②腹痛與排便次數和糞便硬度有關。

 

2.排便障礙：①排便次數有變化；

 

②糞便性狀不一，可呈硬、軟、水樣；

 

③粘液排出。

 

3.常有腹脹或脹滿感。

 

此外，尚有上消化道癥狀、精神癥狀和全身其他癥狀。

 

㈢1989年日本川上的IBS診斷標準為：1.有IBS的典型癥狀：⑴兒童時有腹痛病史；

 

⑵因腹部劇痛，曾需緊急治療；

 

⑶以往常有腹痛；

 

⑷腹部得暖則疼痛減輕；

 

⑸排便后，腹痛減輕；

 

⑹可見腸管功能異常；

 

⑺排便誘發腹痛；

 

⑻腹痛伴腹瀉；

 

⑼腹瀉、便秘交替；

 

⑽以前有腹瀉或便秘的病史；

 

⑾兔糞狀便；

 

⑿有兔糞狀便和腹痛；

 

⒀糞便中可見粘液。

 

如有上述6項即可懷疑本征。

 

2.一般檢查無異常，無發熱，紅細胞、白細胞、血紅蛋白、血沉等均正常。

 

3.糞便潛血試驗陽性。

 

4.大腸X線檢查未見異常，必要時行大腸內窺鏡檢查。

 

5.在心身醫學上，有精神異常，如情緒不安、抑郁、易激動等。

 

㈣Kruis診斷記分標準：Kruis根據本征癥狀及幾種簡單的實驗室檢查，提出本征的診斷記分標準為：1.陽性癥狀：①胃腸脹氣34分；

 

②病程超過兩年16分；

 

③劇烈腹痛23分；

 

④便秘和腹瀉相交替14分。

 

2.陰性癥狀：①體檢或病史中有其他疾病減47分；

 

②血沉＞20mm/h減13分；

 

③白細胞＞10×109/L減98分，血紅蛋白女性＜120g/L，男性＜140g/L減98分；

 

④便血叛亂98分。

 

經該記分標準檢測后其擬診率為97%，陽性癥狀積分＞43時，本征診斷可靠性為99%。

 

但該記分標準所涉及的器質性病少，且未排除種族差異，有其局限性。

 

治療措施

 

由于本征的病因及臨床表現因個體不同而存在較在差異，故治療時應遵守個體化原則，針對患者病情，制定出靈活的治療方案。

 

現將臨床常用的治療方法介紹如下：㈠心理治療：主要是通過幫助患者找出引起本征的精神因素，對患者存在的心理矛盾和情緒紊亂進行疏導，從而達到治療的目的。

 

醫生應以同情和負責和態度向患者解釋其疾病的本質和預后，使患者消除不必要的恐懼、疑慮，樹立戰勝疾病的信心。

 

從一定意義上講，應用心理療法治療本征比藥物治療更為重要，尤其是對有嚴重精神癥狀的本征患者，更應進行系統的心理治療。

 

Guthrie通過對102例本征患者心理治療的研究發現，心理治療在消除腹瀉和腹痛方面有顯著療效。

 

THomson則認為，即使藥物治療效果不甚理想，心理治療也能取得較好的療效。

 

有人采取催眠療法治療本征取得一定療效。

 

如Whorwell等用催眠療法成功治療50例病情嚴重的本征患者，隨訪18個月，其中48例完全緩解。

 

Prior等觀察到催眠期間直腸敏感性顯著下降，癥狀也隨之消失。

 

㈡飲食調節：一般以易消化、低脂、適量蛋白質食物為主，多吃新鮮蔬菜水果，避免過冷、過熱、高脂、高蛋白及刺激性食物，限制某種或向種不耐受的飲食。

 

㈢藥物治療：本征的藥物治療應慎重，避免濫用藥物。

 

在部分患者，可能任何藥物都無效。

 

1.對精神緊張、失眠較嚴重的神經官能癥患者可適當治療予安全2.5mg(每日3次)或5mg每晚口服，亦可選用早眠寧、魯米那鈉等；

 

抑郁癥者，適當用些阿米脫林、鹽酸丙咪嗪等；

 

并可用調節植物神經功能的谷維素20～50mg，每日3次。

 

2.以腹痛為主者，除常規使用阿托品、顛茄類外，可用鈣通過阻滯劑異搏停或硝苯吡啶10mg舌下含化或口服，每日3次，以減輕腹痛和排便次數。

 

3.以腹瀉為主者，可用抗膽堿能拮抗劑溴化賽米托品（cimetropinbromide）50mg餐前；

 

亦可用易蒙停(imodin)2mg，每日3次，腹瀉嚴重者可適當用小劑量磷酸可待因15mg，每日3次，或選用氯苯哌酰胺。

 

4.以便秘為主者：大便干硬時可服石蠟油20ml，每日3閃，或服用蓖麻油10～20ml，每日3次，或番瀉葉5～10g泡水飲服；

 

亦可用開塞露、甘油栓塞入肛內；

 

對于便秘時間長，但大便不干硬者，可用胃腸動力藥嗎叮啉（多潘立酮）10mg，每日3次，或西沙必利10mg，每日服3次。

 

5.IBS患者如為粘液便，可用消炎痛25mg，每日服3次，以抑制前列腺素合成，減少粘液分泌。

 

6.菌群失調者可用促菌生2.5g，每日服2次，或雙岐桿菌乳劑，每次服50ml，或麗珠腸樂，成人口服每次1～2粒，早晚各服1次，兒童酌減，重癥加倍。

 

㈣中醫藥治療：1.脾胃虛弱型：癥見餐后即瀉，大便時溏時瀉，夾有粘液，便次增多，腹痛隱隱，肛門墜脹，脘悶不舒，納差肢倦，面黃無華，知淡、苔白，脈細弱緩。

 

治以健脾益氣、和胃滲濕。

 

方選參苓白術散或七味白術加減。

 

2.脾腎陽虛型；

 

癥見清晨泄瀉，便下清稀，完谷不化，便后腹痛不減，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡胖、苔白，脈沉細遲。

 

治以溫補脾胃、固澀止瀉。

 

方選附子理中湯合四神丸加減。

 

3.脾胃陰虛型：癥見腹痛不甚，便秘難下，糞如羊矢，大便粘液，大便數日一解，少腹結塊，聚散無常，按之脹痛，消瘦，饑不欲食，口干喜飲但飲不多，尿頻色黃，常伴失眠、焦慮、心悸等，舌紅、少苔，脈細數。

 

治以養陰潤便。

 

方選麻仁丸、增液湯加減。

 

4.肝郁氣滯型；

 

癥見腹痛便秘，欲便不暢，便下艱難，后重窘迫，脘腹脹悶，脅肋脹滿、竄痛、矢氣可緩，惱怒憂慮易發，喛氣呃逆，納差，苔薄，脈弦細。

 

治以順氣行滯，降逆通便。

 

方選六磨湯或柴胡疏肝飲加減。

 

5.肝脾不和型：常因惱怒或神緊張而發病或加重。

 

癥見腸鳴矢氣，腹痛即瀉、瀉下不多、瀉后痛緩，伴少腹拘急、胸肋脹滿、喛氣少食、便下粘液等。

 

舌淡紅、苔薄白，肪弦細。

 

治以抑肝扶脾、調和氣機。

 

方選痛瀉要方合四逆散加減。

 

6.肝脾不和寒熱夾雜型：癥見久瀉，便下粘膩或夾泡沫，或腹瀉便秘交作，便前腹痛、腹脹、腸鳴，便后減輕，須臾又作。

 

苔白膩、脈細弦滑。

 

治以泄木安土，平調寒熱。

 

方選烏梅丸。

 

7.瘀阻腸絡型：癥見泄瀉日久，大便粘滯，或干或溏，瀉后不盡，腹部刺痛，痛有定處，按之痛甚，面色灰滯。

 

舌質暗紅或紫暗，脈弦細澀。

 

治宜化瘀通絡，和營止痛。

 

方選少腹逐瘀湯加減。

 

㈤理療針炙等：腹部按摩、熱敷、超短波等可減輕癥狀，針炙可取足三里、關元、氣海、中脘、三陰交、胃俞、大腸俞。

 

此外，氣功療法對本病亦有較好療效。

 

隨癥用藥：腹痛甚者用元胡，或重用白芍（30～60g）；

 

痛欲大便者用妙防風、陳皮；

 

痛有定外兼瘀血證者用失笑散。

 

氣滯腹脹者選煨木香、陳皮、枳殼、川楝、青皮；

 

腹脹大便不爽者選蠶矢、大腹皮、枳殼、檳榔；

 

虛寒腸鳴腹脹甚者用畢橙茄、小茴香；

 

胸脘痞悶用枳殼。

 

大便粘液多者選白頭翁、紅藤、敗醬草、公英、蒼術、胡黃連、土茯苓；

 

五更泄中，腎泄用補骨脂、肉豆蔻，脾泄用白芍、炒防風；

 

一般腹瀉用炒白術、神曲，水淀用炒苡仁；

 

虛瀉、久瀉、滑瀉不止者選用煨訶子、煨肉果、五倍子、五味子、肉豆蔻、赤石脂、烏梅、石榴皮、禹余糖，甚者用罌粟殼，但須中病即止。

 

腎陽虛甚者用附子、肉桂、仙靈脾，脾陽虛甚者用炮姜、桂枝便秘一般選用栝樓仁、郁李仁、炎麻仁、檳榔，陽虛但秘者用內蓯蓉。

 

久瀉傷陰選用沙參、石斛、云苓，或生用白芍、烏梅；

 

氣虛甚者用黃芪、黨參、白術、炙甘草；

 

肛門下墜氣虛下陷者用生黃芪、升麻、柴胡，肛門下墜里急后重者用木香、檳榔；

 

肛門滯重排便不盡者用積實；

 

腸有濕熱者用秦皮、黃連、厚樸；

 

納差、消化不良者用雞內金、焦山楂、神曲等。

 

病因學

 

㈠精神因素：IBS患者癥狀的發作與加劇與情緒緊張密切相關。

 

如嚴重的焦慮、抑郁、緊張、激動和恐懼等因素影響植物神經功能調節，引起結腸運動與分泌功能障礙。

 

國內等報告IBS因情緒緊張等因素誘發的占45%，國外有人報告高達80%。

 

1.兒童時期有胃腸失調常延續到成年發生IBS。

 

Apley和Hale追蹤兒童反復腹痛者6～8年后1/3發生IBS，1/3仍具多種功能性胃腸癥狀，1/3無癥狀。

 

腹瀉型IBS患者80%仍具有兒童期的胃一結腸反射過敏。

 

2.IBS患者中，具急性菌痢史者較多，通過糞便反復病原檢查，不能證實為慢性菌痢，而被認為系痢疾后結腸功能失調，此常以“痕跡反應”解釋。

 

3.所謂“旅行性腹瀉”患者中，雖部分由于感染因素所致，但多次因旅行而致瀉者，多屬IBS，系由于旅行中情緒因素、生活及飲食改變所致的腸道功能失調。

 

㈡飲食因素：飲食不當或飲食習慣的改變可誘發本征，如過食生冷、嗜食辛辣、香燥之品等；

 

脂類食物對結腸運動功能影響較大；

 

高蛋白飲食常可導致腹瀉；

 

進食纖維過多的食物可引起功能紊亂，并與IBS有關。

 

國內等報告因飲食不當誘發IBS的占11.3%。

 

關于食物不耐受和IBS，Nanda研究200例IBS患者，在食物激發試驗中，大部分有效者（81.3%）能被確認為一種或多種食物不耐受。

 

Thomson等發現低乳糖酶患者在攝入過多乳糖后可出現IBS的某些癥狀。

 

㈢感染因素：本征者不屬于感染性疾病，但在腸道感染之后，易誘發結腸功能紊亂。

 

如微生物或寄生蟲所致感染性腸道炎癥，也能改變結腸的反應性，誘發或加重IBS，尤其是在患痢疾之后，本征的發病率可增高。

 

㈣腸道菌群失調：正常人腸道以厭氧菌為主，需氧菌以腸桿菌占優勢。

 

改變飲食種類或過量食某種食物后腸道菌群比例失調；

 

長期口服抗生素藥物者，糞便中革蘭氏陰性菌減少；

 

IBS患者糞便中需氧菌明顯高于正常。

 

㈤遺傳因素：很多患者從童年開始即有本下，有的患者從青春期開始亦有本征，并有家族史，在同一家庭或家族中，可有多人患IBS疾病。

 

因此，本征可能與遺傳有關。

 

㈥其他因素：某些疾病的影響如甲狀腺功能亢進或減退、類癌、糖尿病、肝膽系統疾病等，亦可引起IBS；

 

消化性潰瘍、慢性胃炎常可作與IBS同時存在；

 

另外，常服瀉藥、灌腸及其他生物、理化因素，如婦女月經期等，也常可誘發IBS。

 

病理改變

 

㈠腸道動力學改變：IBS患者結腸測壓可見高動度和低動度圖形變化；

 

不論便秘者或腹瀉者均可導致乙狀結腸和直腸的運動指數增高；

 

IBS患者直腸的耐受性差；

 

靜息乙狀結腸壓力于腹瀉時降低，便秘時增高；

 

用氣囊擴張結腸各部和小腸可引起IBS樣腹痛；

 

乙狀結腸段的張力類型括約肌的功能，當其張力增高時，引起近端擴張及便秘，當其張力減低時，則引起腹瀉；

 

結腸肌電活動以每分鐘三周的慢波為特征，其出現率與正常人相比更為明顯；

 

結腸動力學改變對擬副交感神經藥物及縮膽囊素的敏感性增高。

 

結腸動力學改變并伴有小腸和食管動力學改變。

 

㈡腸道分泌和吸收功能改變：IBS患者結腸粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便，甚至形成粘液管型：結腸液體吸收障礙使過多液體停留于結腸，亦是引起腹瀉的原因之一。

 

㈢免疫功能改變：有報道對IBS患者的免疫功能檢測，結果表明外周血T細胞群體中CD8細胞減少，CD4/CD8比值升高，血清IgG含量明顯高于正常，認為IBS存在免疫調節紊亂。

 

㈣激素影響：IBS腹瀉患者結腸腔內前列腺素E2（PGE2）增高，直腸粘膜前列腺素E1（PGE1）明顯高于非腹瀉者和正常人。

 

前列腺素可促進結腸粘膜粘液的分泌，引起大量的粘液便。

 

5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIR）、胰高血糖素、生長抑制素（SRIF）等，可能通過旁分泌機制直接作用下平滑肌，引起“慢波”電活動改變，縮膽囊素（CCK）可使結腸收縮功能增強而引起腹痛。

 

Fukudo等研究發現，IBS患者在受精神刺激時大腸內壓升高，Motilin（為一種胃腸蠕動素）濃度升高。

 

Saria等報告，NPY、PYY（同屬于胰肽物質）能抑制因PGE2引起分泌增加的作用，推定與IBS的在便粘液、腹瀉和便秘密切相關。

 

另外，其他胃腸激素的分泌異常，或腸道對此類激素的敏感性增強，亦可能是結腸功能紊亂的機制之一。

 

某些內分泌系統疾患如甲狀腺功能亢進或減退、胰島細胞癌、甲狀腺髓樣癌等，亦可導致腸功能紊亂。

 

流行病學

 

IBS可發生于任何年齡，以20～50歲為多，女性在20歲和50歲左右呈現高峰，男性在30歲呈現高峰，女性多于男性，約占3/4。

 

據Thomson報道，中產階段比工人易患本征，其中精神緊張和孤獨、心情不暢的家產主婦發病率偏高。

 

Nanda認為IBS患者約占世界人口的14%～22%，為消化門診的一半；

 

在英美所謂健康人群（Non-patientpopulation）中約30%的具有胃腸道癥狀；

 

張錦坤在2950名干部的體檢中，發現712名具有胃腸道癥狀（24.1%），其本病新醫護人員256人中55人有胃腸道癥狀（21.5%），在其胃腸專科門診中有1/3以上的患者被認為系IBS或胃腸功能紊亂。

 

李定國認為IBS約占人群的15%，消化疾病的1/3～1/2。

 

臨床表現

 

分類：目前尚無統一分類標準，下面幾個分型可供參考。

 

㈠痙攣性結腸型：以下腹尤其是左下腹痛和便秘為主。

 

㈡無痛性腹瀉型：以腹瀉為主，伴有粘液。

 

㈢混合型：可有腹痛、腹脹與便秘，亦有腹瀉者，或二者交替出現。

 

Bockus所發三型為：結腸痙攣型、粘液腹痛型、神經性下痢型。

 

池見所分三型為：不安定型、持續下痢型、分泌型。

 

另有分為四型者，即腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型、粘液型。

 

癥狀體征㈠消化道癥狀：1.腹痛：IBS以腹痛最為突出，多位于下腹或左下腹，便前加劇，冷食后加重，多在清晨4～5點出現。

 

Heaton發現IBS的腹痛是健康的人的6倍。

 

2.腹瀉：常為粘液性腹瀉或水樣腹瀉，可每日數次，甚至幾十次，并常有排便不盡的感覺。

 

3.腹脹：腹脹是常人的3倍，并常與便秘或腹瀉相伴，以下午或晚上為重，肛門排氣或排便后減輕。

 

4.便秘：多見于女性，其排便費力是常人的9倍，排便緊迫感是常人的4倍，每周大便少于1次或每日糞便少于40g，有些IBS患者10余日才大便1次，糞便干而硬。

 

IBS患者常便秘與腹瀉交替出現。

 

㈡消化道外癥狀：IBS患者約40～80%有精神因素，對各種外界反應過敏，表現為心煩、焦慮、抑郁、失眠多夢等。

 

約50%的患者伴有尿頻、尿急、排便不盡的感覺。

 

還有的患者可能出現性功能障礙，如陽瘺、性交時疼痛等。

 

輔助檢查

 

㈠一般檢查：IBS患者以腸道癥狀為主，腹脹嚴重者可見腹部膨隆；

 

腹痛者為臍周及左下腹可有輕壓痛；

 

腹瀉者腸鳴音可亢進；

 

便秘者腸鳴音可減弱；

 

部分患者直腸指診可有直腸后壁觸痛，也有的患者可無明顯的陽性體征。

 

㈡實驗室檢查：糞常規檢查可見大量粘液或正常，血尿常規、大便隱血細菌培養（至少3次）、甲狀腺功能測定、肝膽胰腎功能、血沉、電解質、血清酶學檢查等均正常。

 

㈢X線檢查：X線鋇灌腸可見結腸充盈迅速及激惹征，但無明顯腸結構改變；

 

全消化道鋇餐有時可見鋇餐通過小腸過速，鋇頭于0.5～1.5小時即可到達回盲部。

 

在進行鋇灌腸檢查時，宜用溫生理鹽水灌腸，因為肥皂水或寒冷液化灌腸能引起結腸痙攣而產生激惹現象。

 

㈣結腸鏡檢查：肉眼觀察粘膜無異常或僅有較度充血水腫和過度粘液分泌，結腸粘膜活檢正常。

 

有的IBS患者進行鏡檢查時，因痛覺過敏，常因腹痛不能耐受需中途終止檢查或不能檢查。

 

有的患者檢查后，有較長時間腹痛、腹脹，且較難恢復，可能與腸鏡檢查時刺激有關。

 

㈤結腸運動功能檢查：乙狀結腸壓，在無痛性腹瀉者降低，便秘者則增加；

 

直腸壓，便秘者增加，腹瀉者則降低，并可有肛門松弛；

 

不論便秘抑或腹瀉者，均可導致乙狀結腸和直腸的運動指數增高。

 

鑒別診斷

 

IBS主要需與下列疾病鑒別：㈠吸收不良綜合征：本征常有腹瀉，但大便常規可見脂肪和未消化食物。

 

㈡慢性結腸炎：亦常有腹痛腹瀉，但以粘液血便為主，結腸鏡檢查所見結腸粘膜充血水腫、糜爛或潰瘍。

 

㈢慢性痢疾：腹瀉以膿血便為主，糞常規可見大量膿血球，或見痢疾桿菌，大便培養可見痢疾桿菌生長。

 

㈣Cronh病：常有貧血、發熱、虛弱等全身癥狀，腸鏡檢查見“線性潰瘍”或腸粘膜呈“鋪路石樣”改變。

 

㈤腸結核：有腹痛、腹瀉、糞便中可膿血并有全身中毒癥狀，如消瘦、低熱等，或有其他結核病灶。

 

㈥腸腫瘤：可有腹瀉，但以陳舊性血便為主，腸鏡及X線鋇灌腸及直腸指診可有陽性體征。

 

㈦其他疾病：如消化性潰瘍、肝膽系統疾病等。

 

值得提出的是，有些患者為瀉藥濫用者或長期使用者，需詳細采集病史，以防誤診。

 

預后

 

IBS預后良好，從目前文獻記載未見有關IBS的嚴重并發癥或轉為其他疾病。

 

引用：http://big5.wiki8.com/changdaoyijizonghezheng_20381/