【醫學百科●急性白血病】

楊籍富

【醫學百科●急性白血病】

 

拼音

 

jíxìngbáixuèbìng

 

英文參考

 

acuteleukocythemia;acuteleukemia

 

概述急性白血病是一種或多種造血干細胞及祖細胞惡變，失去正常的增殖、分化及成熟能力，無控制的持續增殖，逐步取代骨髓并經血液侵潤至全身組織及器官。

 

白血病是一種造血組織的惡性腫瘤，俗稱血癌。

 

其特點為骨髓中白血病細胞腫瘤性增殖，侵犯人體的每個臟器，使臟器功能受損，產生相應臨床表現。

 

骨髓象檢查是確診本病的主要依據。

 

急性白血病臨床上主要分為急性淋巴細胞白血病及急性非淋巴細胞白血病兩類。

 

其中急性淋巴細胞白血病分為Ｌ１、Ｌ２、Ｌ３的３個亞型。

 

急性非淋巴細胞白血病分為Ｍ１－Ｍ７的７個亞型。

 

急性白血病主要臨床表現為貧血、出血、感染、淋巴結、肝脾腫大等。

 

我國各類型白血病的發病率約２．６／１０萬人。

 

在全國各年齡惡性腫瘤的死亡率白血病占第六位（男性）和第八位（女性），在兒童及３５歲以下的人群中占第一位。

 

在我國急性白血病以急非淋多見。

 

男性略多于女性。

 

本病治療主要依靠化療，但常規化療長期無病存活率仍不夠滿意，故在取得完全緩解后，有條件者應早期做骨髓移植，使部分白血病獲得治愈。

 

診斷病史及癥狀⑴病史提問：注意：①起病情況。

 

②是否接觸放射線、化學物質：如苯及其衍生物。

 

③是否應用過瘤可寧、馬法蘭、氮芥等烷化劑。

 

④是否患有Bloom綜合征、Fanconi貧血及Down綜合征等疾病。

 

⑵臨床癥狀：一般貧血癥狀，鼻衄、牙齦出血或消化道出血，發熱，骨痛、關節痛，中樞神經系統受累可出現頭疼、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失盡，甚至昏迷。

 

體檢發現貧血外貌，皮膚可見瘀點、瘀斑，牙齦滲血或伴牙齦增生，淋巴結腫大，胸骨中下段壓痛，肝脾輕、中度腫大。

 

輔助檢查血象：血紅蛋白、血小板進行性減少，白細胞計數可增高或減少，分類可見原始或幼稚細胞。

 

骨髓象：增生活躍至極度活躍，可伴骨髓纖維化或骨髓壞死。

 

按增生細胞的系列不同，分為急性非淋巴細胞白血病（ANLL）及急性淋巴細胞白血病（ALL）。

 

其骨髓特點如下：⑴ANLL：①M1型（急性粒細胞白血病未分化型）：原粒細胞≥90％（非紅系細胞），早幼粒細胞少見，中幼粒細胞以下階段不見或罕見；

 

可見Auer小體。

 

紅系、巨核細胞系增生受抑。

 

②M2型（急性粒細胞白血病部分分化型）：粒系明顯增生，可見Auer小體；

 

紅系、巨核細胞系增生受抑。

 

根據粒細胞分化程度不同又分為：M2a型：原粒細胞30％～90％（非紅系細胞），單核細胞<20％，早幼粒細胞以下階段>10％。

 

M2b型：原始及早幼粒細胞明顯增多，但以異常的中性中幼粒細胞增生為主，其胞核常有核仁，核漿發育明顯不平衡，此類細胞>30％。

 

③M3型（急性顆粒增多的早幼粒細胞白血病）：以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，此類細胞>30％（非紅系細胞）；

 

易見Auer小體；

 

紅系、巨核細胞系增生受抑。

 

根據粒細胞分化程度不同又分為：M3a型（粗顆粒型）：嗜苯胺藍顆粒粗大，密集或融合。

 

M3b型（細顆粒型）：嗜苯胺藍顆粒密集而細小。

 

④M4型（急性粒－單核細胞白血病）：粒系、單核細胞系增生，紅系、巨核細胞系增生受抑。

 

根據粒系、單核細胞系形態不同，又分四種類型：M4a：原始和早幼粒細胞增生為主，單核細胞系≥20％（非紅系細胞）。

 

M4b：原、幼單核細胞增生為主，原粒和早幼粒細胞>20％（非紅系細胞）。

 

M4c：原始細胞即具粒細胞系，又具單核細胞系形態特征者>30％（非紅系細胞）。

 

M4Eo：除具上述特點外，還有粗大而圓的嗜酸顆粒及著色較深的嗜堿顆粒，占5％～30％（非紅系細胞）。

 

⑤M5型（急性單核細胞白血病）：單核細胞系增生，可見細小Auer小體；

 

紅系、粒系及巨核細胞系增生受抑。

 

根據單核細胞分化程度不同又分為：M5a型（未分化型）：原始單核細胞≥80％（非紅系細胞）。

 

M5b型（部分分化型）：原始、幼稚>30％，原始單核細胞<80％（非紅系細胞）。

 

⑥M6型（紅白血病）：紅細胞系>50％，且有形態學異常，非紅細胞系原粒細胞（或原始＋幼稚單核細胞>30％（非紅系細胞）；

 

若血片中原粒細胞或原單核細胞>5％，骨髓非紅系細胞中原粒細胞或原始＋幼稚單核細胞>20％。

 

巨核細胞減少。

 

⑦M7型（急性巨核細胞白血病）：原巨核細胞>30％。

 

紅系、粒系增生相對抑制。

 

⑵ALL：①L1型：原始和幼稚淋巴細胞明顯增生，比例增高，以小淋巴細胞為主；

 

核圓形，偶有凹陷與折疊，染色質較粗，結構較一致核仁少，不清楚；

 

胞漿少，輕或中度嗜堿。

 

②L2型：原始和幼稚淋巴細胞明顯增生，比例增高，淋巴細胞大小不一，以大細胞為主；

 

核形不規則，凹陷與折疊易見，染色質較疏松，結構不一致，核仁較清楚，一個或多個；

 

胞漿量較多，輕或中度嗜堿。

 

③L3型：原始和幼稚淋巴細胞明顯增生，比例增高，但細胞大小較一致，以大細胞為主；

 

核形較規則，染色質呈均勻細點狀，核仁一個或多個，較明顯，呈小泡狀；

 

胞漿量多，深藍色，空泡常明顯，呈蜂窩狀。

 

細胞化學染色：⑴過氧化物酶及蘇丹黑染色：急淋細胞呈陰性（陽性<3％）；

 

急粒細胞呈強陽性；

 

急單細胞呈陽性或弱陽性。

 

⑵糖原染色：急淋細胞呈陽性（粗顆粒或粗塊狀，常集于胞漿一側）；

 

急粒、急單細胞呈弱陽性（彌散性細顆粒狀）；

 

紅白血病：幼紅細胞呈強陽性。

 

⑶非特異性酯酶染色：急單細胞呈強陽性，能被氟化鈉明顯抑制（>50％）；

 

急粒細胞呈陽性或弱陽性，氟化鈉輕度抑制（<50％）；

 

急淋細胞一般呈陰性。

 

⑷中性粒細胞堿性磷酸酶染色：急淋白血病積分增高或正常；

 

急粒白血病明顯減低；

 

急單白血病可增高或減低。

 

有條件應做免疫學、細胞遺傳學及基因分型。

 

鑒別診斷應與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、傳染性單核細胞增多癥、原發性血小板減少性紫癜及類白血病反應等病鑒別。

 

治療措施治療原則總的治療原則是消滅白血病細胞群體和控制白血病細胞的大量增生，解除因白血病細胞浸潤而引起的各種臨床表現。

 

支持治療（1）注意休息：高熱、嚴重貧血或有明顯出血時，應臥床休息。

 

進食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質平衡。

 

（2）感染的防治：嚴重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。

 

病區中應設置“無菌”病室或區域，以便將中性粒細胞計數低或進行化療的人隔離。

 

注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現要及時地對癥處理。

 

食物和食具應先滅菌。

 

口服不吸收的抗生素如慶大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬古霉素等以殺滅或減少腸道的細菌和霉菌。

 

對已存在感染的患者，治療前作細菌培養及藥敏試驗，以便選擇有效抗生素治療。

 

一般說來，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等；

 

病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。

 

粒細減少引起感染時可給予白細胞、血漿靜脈輸入以對癥治療。

 

(3)糾正貧血：顯著貧血者可酌情輸注紅細胞或新鮮全血；

 

自身免疫性貧血可用腎上腺皮質激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。

 

(4)控制出血：對白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。

 

但化療緩解前易發生血小板減少而出血，可口服安絡血預防之。

 

有嚴重的出血時可用腎上腺皮質激素，輸全血或血小板。

 

急性白血病(尤其是早粒)，易并發DIC，一經確診要迅速用肝素治療，當DIC合并纖維蛋白溶解時，在肝素治療的同時，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對羧基芐胺、止血芳酸等)。

 

必要時可輸注新鮮血或血漿。

 

(5)高尿酸血癥的防治：對白細胞計數很高的病人在進行化療時，可因大量白細胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時引起尿路被尿酸結石所梗阻，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測定尿酸濃度，在治療上除鼓勵病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg／kg·d，分三次口服，連續5～6天；

 

當血尿酸＞59um01／L時需要大量輸液和堿化尿液。

 

化學治療化療是治療急性白血病的主要手段，可分為緩解誘導和維持治療兩個階段，其間可增加強化治療、鞏固治療和中樞神經預防治療等。

 

緩解誘導是大劑量多種藥物聯用的強烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細胞，控制病情，達到完全緩解，為以后的治療打好基礎。

 

所謂完全緩解，是指白血病的癥狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復正常，急性白血病末治療時，體內白血病細胞的數量估計為5×1010～13；，經治療而達到緩解標準時體內仍有相當數量的白血病細胞，估計在108～109以下，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細胞的浸潤。

 

維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進行較長時間的延續治療，目的在于鞏固由緩解誘導所獲得的完全緩解，并使病人長期地維持這種“無病”狀態而生存，最后達到治愈。

 

鞏固治療是在維持治療以后。

 

維持治療以前，在病人許可的情況，再重復緩解誘導方案。

 

強化治療是在維持治療的幾個療程中間再重復原緩解誘導的方案。

 

中樞神經預防性治療宜在誘導治療出現緩解后立即進行，以避免和減少中樞神經系統白血病發生，一個完整的治療方案應遵循上述原則進行。

 

(1)急性淋巴細胞白血病的治療①緩解誘導治療：治療ALL常用的化療方案是VP方案，以VP方案為基礎再與DRN(柔紅霉素)，ADM(阿霉素)，Ara-c，L-ASP(左旋門冬酰胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯用方案。

 

兒童初治病例CR(完全緩解)率可達90％～95％；

 

成人亦可達80％～90％。

 

多藥聯用方案主要用于難治和復發病例的治療，常用方案見表。

 

表急性淋巴細胞白血病的緩解誘導方案化療方案劑量用藥方法VP方案VCR2mg靜注，第1天每周一次PDN60mg分次口服，第1－7天DVP方案DRN1mg/kg靜注，第1天，每周1次4～6周為一療程VCR1.5mg/m2靜注，第1天，每周一次PDN40mg/m2口服，第1～8天POMP方案PDN60mg/d分次口服5天為一療程VCR2mg靜注，第1天MTX30mg靜注，第2、5天6-MP100mg口服VDCP方案DRN40mg/m2·d靜注，第1、2、3、15、16、17天三周為一療程VCR2mg靜注，第1、8、15、21天CTX0.4-0.8/m2靜注，第1、15天PDN40-60mg/m2·d口服，第1－14天后，減量DVP ASP方案VCR2mg靜注，第1天，每周1次第15天作骨髓檢查，如仍有白血病細胞再用DRN50mg/m2，4周為一療程DRN50mg/m2靜注，第1、2、3天PDN60mg/m2分次口服，第1－28天L-ASP600u/m2靜注，第17－28天注：VP、DVP方案適用于兒童病例。

 

②維持治療：凡用上述方案達到CR后，應繼續用原方案鞏固療效。

 

用VP和VDP方案者，應再繼續2～3周；

 

用POMP方案者可再用兩個療程。

 

緩解期間用6-MPl00mg／d，連續口服7天，繼之給CTX400mg靜注；

 

間歇7天再給MTXl5mg，靜注或口服，第1、5、9天；

 

間歇3天后依次重復上述治療。

 

③復發的治療：可繼續使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg／kg·d，靜注，共4天。

 

(2)急性非淋巴細胞性白血病的治療①緩解誘導：治療方案見表30-3。

 

化療方案劑量用藥方法DA方案DRN30～40mg/M2·d靜注，第1～3天間隔1～2周重復Arc-c100～160mg/M2分次口服，第1～7天VPP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復治療Ara-C100～150mg靜注，第1、5天DRN30mg靜注，第1、2天COAP方案CTX200mg靜注，第1、3、5天每隔1周重復治療VCR2mg靜注，第1天Ara-c100～150mg靜滴，共4天PDN200mg/d分次口服HOP方案VCR2mg靜注，第1天間隔1～2周重復HRT2～4mg靜滴，3小時滴完；

 

第2、7天PDN40mg/d分次口服，第1～8天注：VPP方案可以ADM代之DRN，劑量為20mg同，靜注，第1、2天②維持治療：一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg／d，CTX200mg／m2口服，每周1次，長期維持，并在維持治療開始后的l／2、1、2、4、7、16個月加用原誘導方案鞏固、強化，16個月后每半年1次，至少2～4年。

 

(3)小兒ALL治療方案①緩解誘導：(VP方案及變換)1)VCR2．0mg／m2／周，連用4周。

 

2)PDN60mg／m2／日。

 

3)或者加ADM20mg／m2，第14、15天。

 

②中樞神經系統白血病預防治療：MTXl2mg／m2(大劑量：30mg／m2)鞘內注射，每2周一次，連用3周；

 

另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射。

 

③緩解期維持治療：方案l——⑥6-MP75mg／m2，連續口服。

 

⑥VCR2．0mg／m2第l天每4周l周期。

 

①PDNl20mg／m2／d連用5天方案2——＠MTXl50mg／m2靜注，每2周與下述之藥交替。

 

⑥VCR2．0mg／m2l天。

 

②PDN120mg／m2／d連用5天，每2周與MTX交替。

 

①6-MPl00mg／m2／d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg／m2靜注，每2周與下述之藥交替。

 

⑥VCR2．0mg／m2第1天，每2周與MTX交替。

 

②PDN120mg／m2／d連用5天。

 

①6-MPl25～175mg／m2／d×5天。

 

(4)小兒ANLL的化療VAPA方案是一種多藥強化的序貫式綜合治療程序，經歷14個月的治療，不包括有CNS預防治療，對小兒ANLL治療效果，尤其是長時期的緩解確有較大改善，VAPA方案組織及用法如下：治療程序Ⅰ——ADM45mg／m2／日，靜脈注射，第1天5Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天。

 

上藥每3～4周為1周期，共4個周期。

 

治療程序Ⅱ——ADM30mg／m2／日，靜脈注射，第1天；

 

Ara-C150mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天；

 

上藥每4周為一周期，共4個周期。

 

治療程序Ⅲ——vcRl．5mg／m2／d靜脈注射，第l天；

 

Me-PDN800mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天；

 

6－MP500mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；

 

MTX7．5mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；

 

上藥每3周為一周期，共4個周期。

 

治療程序Ⅳ——Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天，每3～4周為一周期，共4個周期。

 

4．中樞神經系統(CNS)白血病的防治CNS白血病和腦膜白血病都可治療，首選藥物以MTX做鞘內注射，但多數預后不佳，因此要強調CNS的預防治療。

 

一般是MTX0．25～0．5mg／kg／次或42mg／m2／次(極量20．0mg)鞘內注射直至癥狀緩解。

 

其后再于6～8周間以同藥同劑量鞘內注射以防止復發。

 

亦可放射治療，如60Co顱腦照射，脊髓照射。

 

放射治療(1)脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術者。

 

照射量1000～2000cGy／3～10次，3至12天。

 

(2)硬膜外浸潤壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區2個椎體，照射量為300～400cGy／次，照射3次后，改為200cGy／次，照射15次。

 

(3)中樞神經系統照射：主要用于病部白細胞計數增高，T細胞型，血小板減少，淋巴結及脾臟腫大明顯者。

 

①預防性照射，經化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側野對穿照射，照射量為1800～2200cGy。

 

②治療性照射：聯合化療，全顱照射1800cGy。

 

③復發治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。

 

(4)全射量髓消除：800cGy／次，用3天。

 

另外，對髓外局部病灶可局部照射，非姑息治療。

 

放療應聯合使用大劑量腎上腺皮質激素，也可同時使用MTX＋Ara-C 氫化考的松椎管內注射。

 

免疫治療本病雖行長時間的鞏固強化治療，但體內仍殘留一定數量的白血病細胞，用化療不能達到將其徹底消滅的目的，依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細胞。

 

近年來，免疫治療已逐漸被臨床應用，常用的藥物有BCG、TF、IFN等。

 

骨髓移植對ANLL療效較好。

 

①同基因骨髓移植，供者為同卵孿生子。

 

②同種異基因骨髓移植，供者為患者的兄弟姐妹。

 

③自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。

 

臨床表現起病急驟，約66％的病人在一個月內起病，病情急，發展快。

 

貧血是常見又早期出現的癥狀，為嚴重的進行性貧血，出現皮膚蒼白、頭暈乏力、浮腫及活動后氣促等。

 

以發熱為首發癥狀者占50％～84％，熱型不定。

 

有兩種情況：①白血病本身發熱；

 

由于白細胞轉換率增加及核蛋白代謝亢進造成低熱，一般不超過38．0℃，抗生素治療無效。

 

②感染：由于白血病患者成熟細胞缺乏，身體免疫力降低，常導致各種感染，體溫可高達39～41℃，是引起死亡的主要原因。

 

常見感染有上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、口腔炎、疼痛、肺炎、泌尿系感染以及敗血癥等，以口腔炎最多見。

 

由于血小板減少及血管受異常幼稚細胞浸潤常致出血。

 

在成年人早期有出血癥狀者占急性白血病的38．6％；

 

中晚期約50％～80％發生出血，其中約10％～15％的病人死于出血。

 

發熱可加重或誘發出血。

 

出血部位可遍及全身，以皮膚、齒齦、口腔及鼻粘膜出血最常見，其次為胃腸道、泌尿道、子宮和呼吸道出血。

 

早幼粒病人出血可發生在顱內、蛛網膜下腔與硬腦膜下，往往病情嚴重。

 

眼底出血常為顱內出血的先兆。

 

尚有異常幼稚白細胞浸潤癥狀：①肝、脾腫大最多見，尤以從L(急性淋巴細胞性白血病)顯著。

 

②淋巴結腫大，發病率為45．5％，多局限于頸、腋下及腹股溝等處。

 

全身淋巴結腫大以從ALL最為多見，初診時可達80％。

 

縱隔淋巴結腫大以小兒ALL多見。

 

③骨骼表現：多見于ALL，患者常有胸骨下端叩痛和壓痛，四肢關節酸痛或隱痛，嚴重者關節腫脹，部分病人可引起骨質疏松、溶骨性破壞，甚至病理性骨折。

 

AML(急性粒細胞性白血病)病人可見眶骨浸潤引起眼球突出、復視，甚至失明，稱為綠色瘤。

 

④神經系統表現：約有2％急性白血病初診時有腦膜白血病，如未進行中樞神經系統白血病預防處理，則70％的ALL，20％～40％兒童及5％成人ANLL(急性非淋白血病)可發生腦膜白血病。

 

白細胞侵及蛛網膜出現腦積水與顱內高壓癥狀，如侵及蛛網膜或腦實質的血管壁可發生局灶性或彌漫腦出血。

 

⑤其他：皮膚、粘膜、睪丸、肺、消化道、心臟等部位受侵出現相應的體征。

 

輔助檢查血紅蛋白和血小板數減少。

 

白細胞總數多少不一，一般在20．0～50．0×109/L，少數高于100×109或低于10．0×109/L。

 

半數以上的病人周圍血象中見到大量(有時高達90％)異常原始白細胞。

 

血細胞化學染色方法可確定急性白血病的類型，約45％的病例有染色體異常，其中包括單倍體、超二倍體和各種標記染色體。

 

骨髓增生活躍，明顯活躍或極度活躍，以白血病細胞為主。

 

骨髓中原始細胞＞6％為可疑，超過30％診斷較肯定，原始細胞 早(幼)細胞≥50％可確診。

 

全骨髓中，紅系及巨核細胞高度減少。

 

在血象和骨髓象不足以證實急性白血病時，可應用淋巴結穿刺液涂片和特異性皮損印片檢查找到相應的白血病細結合病理印片，有助于診斷。

 

血液生化檢查：①末端脫氧核苷轉移酶(TDT)：在ALL時活性增高，而在ANLL中無活性。

 

②堿性磷酸酶(AKP)：在ALL時明顯，AML明顯降低。

 

②乳酸脫氫酶(LDH)：ALL時明顯增高。

 

另外血清尿酸濃度增高，尿內尿酸排泄量增多，在用細胞毒藥物治療時更甚。

 

預后未經治療者的平均生存時間僅3個月左右，但經現代化化療者，疾病可以緩解，生存時間明顯延長，甚至長期生存或治愈。

 

決定療效的因素除治療方法直接影響治療結果外，還有白血病和患者一些內在的因素。

 

對預后不利的高危因素有：①年齡在l歲以下和9歲以上的兒童和成人，60歲以上的老人尤其差；

 

②男孩比女孩差；

 

③治療前后細胞計數在50～100×109/L以上；

 

④FAB分型屬L2、L3、L4、L5、L6、L7；

 

⑤淋巴細胞白血病免疫分型屬T細胞和B細胞；

 

⑥可見到染色體異常，尤其是斷裂和易位，但t(8；

 

21)例外；

 

⑦治療前血小板計數＜20～50×104/L；

 

⑧治療后白血病細胞減少緩慢，到達緩解需時間長或緩解時間短；

 

⑨肝脾腫大較明顯或有CNS白血病者。

 

引用：http://big5.wiki8.com/jixingbaixuebing_21864/