【醫學百科●膽囊癌（外科）】

楊籍富

【醫學百科●膽囊癌（外科）】

 

拼音

 

dǎnnángái（wàikē）

 

概述

 

原發性膽囊癌臨床上較為少見，較長時間內并未引起人們的重視，根據國內教科書報道僅占所有癌總數的1％左右。

 

由于B超，CT等影像學檢查的廣泛開展，膽囊癌已逐漸被認識，發現率有所提高。

 

然而膽囊癌的發病有明顯的地區差別。

 

在印度Gupta報告膽囊癌的發病率在所有癌中占2．9％，占消化道惡性腫瘤的31．8％，而美國在消化道腫瘤中位于直腸、結腸、胰腺和胃后，占消化道腫瘤的3％。

 

膽囊癌病人的女性發病率高于男性，50歲以上者占90％。

 

診斷

 

膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現。

 

多數被誤診為膽囊炎、膽石癥。

 

這類病人在出現右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時病情常常已屬晚期。

 

近年來診斷水平提高主要依靠現代影像學的進展和對本病認識的加深。

 

1．超聲檢查：B超檢查簡便無損傷，可反復使用，其診斷準確率達75％～82．1％，應為首選檢查方法。

 

但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。

 

近年來，人們采用EUS(內鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問題。

 

EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度。

 

因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法。

 

不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。

 

2．CT掃描：CT掃描對膽囊癌的敏感性為50％，尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUS。

 

CT影像改變可分三種類型：①壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規則增厚。

 

②結節型：乳頭狀結節從膽囊壁突入腔內，膽囊腔存在。

 

③實變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤增厚加之腔內癌塊充填形成實質性腫塊。

 

如果腫瘤侵犯肝臟或肝門、胰頭淋巴結轉移，多能在CT影像下顯示。

 

3．彩色多普勒血流顯像：國內文獻報告，在膽囊腫塊和壁內測到異常的高速動脈血流信號是膽囊原發性惡性腫瘤區別于膽囊轉移癌或膽囊良性腫塊的重要特征。

 

4．ERCP：有人報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達70％～90％，但ER－CP檢查有半數以上不能顯示膽囊。

 

其影像表現可分三種情況：(1)膽囊膽管顯影良好：多為早期病變，典型病例可見膽囊充盈缺損或與囊壁相連、基底較寬的隆起病變。

 

膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形。

 

(2)膽囊不顯影：多屬中晚期病例。

 

(3)膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴張已是晚期征象。

 

5．細胞學檢查：細胞學檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細胞兩種。

 

直接活檢的方法有：B超引導下膽囊病變穿刺、PTCCS(經皮膽囊鏡檢查)、經腹腔鏡等方法。

 

采取膽汁的方法更多，如ERCP下抽取膽汁、B超引導下膽囊穿刺、PTCD、膽道子母鏡等。

 

文獻報告的細胞學檢查的陽性率雖不高，但結合影像學檢查方法，仍可對半數以上膽囊癌患者作出診斷。

 

6．腫瘤標記物：在腫瘤標本的CEA免疫組化研究的報告中，膽囊癌的CEA陽性率為100％。

 

進展期膽囊癌患者血清CEA值可達9．6ng/ml，但在早期診斷無價值。

 

CA19-9、CA125、CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。

 

治療措施

 

1．膽囊癌的外科治療原則(1)隱匿性膽囊癌的根治性手術原則，隱匿性膽囊癌是指術前，術中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術后由病理切片確診為膽囊癌者。

 

由于是在術后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術。

 

若術后病理切片發現癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術已達根治目的，可不必再行第二次根治性手術。

 

膽囊癌的淋巴轉移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結。

 

而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早發生上述淋巴結轉移。

 

膽囊頸癌腫術后復發率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。

 

因此，位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。

 

對于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應行第二次根治手術。

 

(2)膽囊癌的根治手術；

 

由于膽囊癌患者就診時往往已不是早期，據大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23％左右。

 

總體上膽囊癌患者中位生存期為3個月。

 

故有些外科醫生對膽囊癌的治療持悲觀態度。

 

近年來，由于對膽囊癌根治性手術的開展，術后5年生存率已有顯著的提高。

 

根治術的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃。

 

肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。

 

淋巴結清掃根據其匯流途徑和轉移情況而定。

 

一般清掃至轉移淋巴結的下一站淋巴結。

 

早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結，但大多數可切除的膽囊癌應清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結，必要時還應清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結。

 

(3)晚期膽囊癌的姑息性手術：對于無法根治的晚期膽囊癌病例，手術原則為減輕痛苦，提高生活質量。

 

晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統所導致的阻塞性黃膽。

 

手術應盡量考慮作內引流。

 

內引流方法有膽管空腸吻合術等，但由于局部癌腫浸潤往往較深，尤其是伴有肝門部浸潤者，膽腸內引流術常不易進行。

 

對此類病人，可行架橋內引流術。

 

對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術。

 

對于肝門部侵犯嚴重而無法行上述手術者，可采用刮吸法切開右肝，尋找右肝的擴張肝管，以便行置管引流。

 

2．放療：僅做為一種輔助手段應用于手術后或已無法切除的病例。

 

Todoroki報告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。

 

一般放射劑量為40～50GY。

 

術中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產生的電子束，給20～30GY的放射量。

 

3．化療：膽囊癌對各種化療藥物均不敏感，很難觀察其療效，多用于術后輔助治療。

 

常用的藥物有ADM、5-FU、MMC等。

 

(六)預后膽囊癌的5年生存率甚低，約2％～5％；

 

80％以上的病人可死于1年之內。

 

如膽囊癌僅侵及粘膜和粘膜下層，作膽囊切除術的預后較好，有人報道此組病人5年生存率可達40％～64％。

 

故預后好壞關鍵在于早期診斷，及時治療。

 

病因學

 

膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，最常見是與膽囊結石共存。

 

多數人認為膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素。

 

Moosa指出“隱性結石”5～20年后，發生膽囊癌者占3．3％～50％。

 

國內大宗資料報告20％～82．6％的膽囊癌合并有膽結石，國外報告則高達54．3％～100％。

 

癌腫的發生與結石的大小關系密切，結石直徑小于10mm者癌發生的幾率為1．0，結石直徑20～22mm者的幾率為2．4，結石直徑、在30mm以上者的幾率可高達10％。

 

還有人提出膽囊癌的發生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關，因有此畸形以致胰液進入膽管內，使膽汁內的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發生癌變。

 

病理改變

 

膽囊癌發生在底部多見，頸部次之，體部較少。

 

組織學上腺癌占80％，未分化癌占6％，鱗癌占3％，混合癌占1％。

 

膽囊癌可直接浸潤周圍臟器，亦可經淋巴道、血循環、神經、膽管等途徑轉移及腹腔內種植。

 

晚期病人可發生遠處轉移，但一般發生的較晚和較少。

 

臨床表現

 

膽囊癌的臨床癥狀有中上腹及右上腹疼痛不適、消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等。

 

由于絕大多數病人均伴有膽囊結石，故臨床發生的疼痛與結石性膽囊炎較為相似，在后期，則變成持續性鈍痛。

 

黃疸往往是晚期癥狀，并伴有惡病質表現。

 

當膽囊管阻塞或癌腫轉移至肝臟或鄰近器官時，有時可在上腹部捫及堅硬腫塊。

 

如癌腫侵犯十二指腸，可出現幽門梗阻癥狀。

 

引用：http://big5.wiki8.com/dannangai.A3.A8waike.A3.A9_21870/