【醫學百科●前列腺癌】

楊籍富

【醫學百科●前列腺癌】

 

拼音

 

qiánlièxiànái

 

英文參考

 

prostaticcarcinoma;prostaticcancer

 

概述

 

前列腺癌在歐美是男性癌死亡的主要原因之一。

 

發病率隨年齡增長，80歲以上檢查前列腺半數有癌病灶，但實際臨床發病者遠低于此數，前列腺癌發病有明顯的地區和種族差異，據統計中國人最低，歐洲人最高，非洲和以色列居間，我國及日本等國家為前列腺癌低發地區，但無選擇50歲以上男性尸檢前列腺節段切片發現潛化癌病灶數與歐美相近，因此有人認為東方人癌生長比西方人緩慢，臨床病例較少。

 

另外前列腺癌與環境亦有關系。

 

診斷

 

前列腺癌起始時常無臨床癥狀，僅能在體檢時直腸指診發現前列腺結節。

 

前列腺癌起始于前列腺外周帶，容易摸到。

 

尿潴留和血尿可能和同時伴有前列腺增生有關，癌引起排尿困難和血尿時常屬晚期。

 

臨床上有相當數目前列腺癌是前列腺增生手術標本病理檢查發現的，亦有很多病例因轉移癥狀就醫。

 

前列腺癌的診斷有三個要點：①原發腫瘤；

 

②淋巴結轉移；

 

③遠處轉移。

 

(一)原發腫瘤直腸指診發現前列腺結節，可通過tru－cut活組織檢查，或經直腸franzen細針抽吸細胞學檢查。

 

經直腸前列腺超聲掃描可了解腫物大小及范圍，正常前列腺回聲均勻，侵及包膜時界限不清。

 

回聲改變亦可由于炎癥和結石所致，應予鑒別。

 

CT、核磁共振(MR)，亦可了解腫瘤的病變范圍以及膀胱、精囊、淋巴結的病變。

 

(二)淋巴轉移前列腺癌最先侵犯的淋巴結是閉孔－髂內鏈，實際上在閉孔處的淋巴結一般不受侵犯。

 

臨床上常將髂內淋巴結稱為閉孔淋巴結，位于髂外靜脈內側，沿髂內血管走行是最重要的應清除淋巴結。

 

淋巴結轉移的診斷近年依靠CT及MR，但不能發現小病灶。

 

淋巴造影可發現70％～90％的轉移。

 

但假陰性和假陽性較高，近年較少應用。

 

最有價值的診斷的改良的淋巴結清除術，即切除髂內外血管與閉孔間的淋巴結，作為分期比較精確，可以避免既往清除髂血管，閉孔、盆壁、髂前淋巴結后所造成淋巴漏、淋巴腫、下肢腫等并發癥，因為即使廣泛的清掃并不能阻止已有的擴散。

 

(三)遠處轉移靜脈泌尿系造影發現輸尿管梗阻時，說明腫瘤已侵犯精囊、膀胱頸和淋巴結，并有遠處轉移的可能。

 

骨轉移常見，僅次于淋巴結。

 

全身同位素掃描增強而平片正常應想到是轉移。

 

肺x線照相可發現肺轉移，常為淋巴管擴散，結節狀少見。

 

血清酸性磷酸酶升高與前列腺癌轉移有關，但缺乏特異性。

 

近年用放射免疫測定可提高其特異性。

 

前列腺酸性磷酸酶單克隆抗體，前列腺抗原測定有待提高其特異性。

 

C期前列腺癌20％～70％有酸性磷酸酶升高，有淋巴結轉移亦升高，如果持續升高則肯定有骨轉移。

 

血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手術后下降，是預后較好的象征。

 

在包膜內的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺細胞分泌，經前列腺導管排泄，前列腺癌時，癌細胞產生的酸性磷酸酶無導管排出或導管被癌病變梗阻，酶吸收入血循環，以至酸性磷酸酶升高。

 

通過以上檢查，前列腺癌即可分期，文獻統計A期占10％～20％，B期25％，C期25％，D期35％，說明發現時半數以上已經不是局限的病變。

 

臨床分期常低于實際病變范圍。

 

治療措施

 

前列腺癌的治療可分為前列腺根治術、放射治療、內分泌治療和化學治療。

 

主要根據腫瘤分期選用各種方法。

 

Al期是前列腺增生手術時偶然發現的癌，病變局限在3個高倍視野以內，多數分化良好，大部分病人病情穩定，約2／3不作治療者病變可緩慢發展，僅有1％左右可能死于癌。

 

由于其預后良好，一般不主張行前列腺根治術或放射治療、內分泌治療。

 

應定期隨診，行直腸指診和B超檢查，測定血酸性磷酸酶。

 

A2期不作治療35％可擴展，應考慮行前列腺根治或放射治療。

 

B期前列腺癌應行根治性前列腺切除術。

 

B1期多數分化較好，手術時可發現5％～20％有轉移淋巴結，根治手術后15年無癌生存的達50％～70％。

 

B2期行前列腺根治術可發現50％已侵犯精囊，25％～35％有淋巴結轉移，如手術無轉移淋巴結，則86％癌病變局限于前列腺。

 

B2期根治術后15年無癌生存者25％，因此有主張同時進行放療。

 

C期治療比較困難，半數盆腔淋巴結已有轉移，一般C期行根治手術者必須配合放療或內分泌治療，5年生存率60％左右。

 

10年生存30％～36％，15年無癌生存者11％。

 

D期主要用放射，內分泌和化學治療，5年生存30％左右，以下分別討論各種治療方法。

 

(一)根治性前列腺切除術主要適用于前列腺癌局限在前列腺以內者，但沒有已侵犯精囊和淋巴結者經根治手術后獲長期生存。

 

以前常用經會陰前列腺切除術，近年普遍采用恥骨后前列腺癌根治術，前列腺癌手術并發癥有：陽萎、完全尿失禁、壓力性尿失禁、直揚損傷。

 

尿道膀胱吻合口狹窄另外有切口感染，血栓栓塞、淋巴水腫等并發癥。

 

前列腺癌根治術的手術死亡率1％～5％。

 

目前較廣泛應用的該手術即“保留神經的前列腺根治術”。

 

(二)放射治療外照射80％～90％，A、B期前列腺癌可得到控制，失敗常因為有轉移，10％為局部照射無效，25％～30％兼有遠處轉移和局部無效。

 

所用放射治療者70％在24個月內。

 

5年無腫瘤生存率B期最高為80％，C期最高為56％，有統計腫瘤侵犯直腸、膀胱、盆壁、輸尿管無癌生存超過3年者。

 

放射治療可緩解轉移骨痛。

 

放射治療的并發癥：急性胃腸道反應為30％～40％，常在第4周發生，包括腹瀉、直腸不適、里急后重；

 

約5％因而停止治療，慢性胃腸并發癥為慢性腹瀉，直腸潰瘍、狹窄和瘺道占12％，泌尿系并發癥有尿頻、排尿困難、血尿。

 

有報告亦可引起尿道狹窄，尿失禁等，亦有外陰和下肢浮腫、陽萎等。

 

(三)內分泌治療前列腺細胞的正常代謝功能依賴于雄激素，在前列腺內變為雙氫睪酮，睪酮90％從睪丸產生，在血循環中睪酮57％結合為性類固醇結合球蛋白，40％與白蛋白結合，僅3％為游離的功能性睪酮，進入前列腺細胞漿內，使之成為雙氫睪酮，隨后與受體結合成復合物進入細胞核，結合于核染色質的DNA；

 

激活的DNA產生mRNA，變應為前列腺細胞蛋白的密碼，對其代謝極為重要，前列腺內細胞對雄激素的信賴各不相同，癌細胞大多數信賴于雄激素，內分泌治療直接去除雄激素可抑制其生長。

 

前列腺愈像前列細胞者愈依賴雄激素，未分化癌及導管癌常不依賴雄激素，內分泌治療無效。

 

腎上腺分泌雄素烯二酮和脫氫異雄素酮，近年以為這些雄激素對前列腺癌的發生和發展關系極小。

 

(四)睪丸切除術睪丸切除可使血清睪酮從500ng／dI降至50ng／dl，從而有效地阻止了大多數依賴雄激素前列腺癌的代謝，使癌消退。

 

睪丸切除術后可能出現陣發性發熱、出汗、陽萎等。

 

(五)雌激素無論天然和合成的激素都可通過垂體性腺軸降低睪酮水平，抑制垂體釋放促性腺激素黃體化激素(LH)，亦可增加性類固醇結合球蛋白，降低睪丸內睪酮的合成，增加垂體催乳素分泌，降低前列腺細胞內DNA合成，常用已烯雌酚每月lmg～2mg，可使睪酮達到去睪水平，對心血管系統有并發癥，雌激素連續應用二年以上去睪成為不可逆。

 

(六)抗雄激素藥物它們主要作用是阻止雄激素作用于靶細胞，抑制前列腺細胞核的DNA合成。

 

(七)促性腺釋放激素類似物(LHRH-A)長期大量應用LHRH－A不僅會引起促性腺激素分泌過多，反而抑制垂體釋放促性腺激素，LHRH－A開始使Leydig細胞產生睪酮上升約3月～5月，以后下降21日～28日即可達到去睪水平。

 

該藥優點是副作用少，無心血管并發癥，停藥后睪丸功能有可復性。

 

有時可用之檢查前列原癌對雄激素是否依賴，如依賴可繼續用藥或睪丸切除。

 

LHRH-A常用藥為Buserelin，一個月即可達到藥物去睪，近年在用常效緩釋LHRH－A，一次用藥有效期達1個月。

 

(八)化學治療由于前列腺癌70％～80％左右依賴雄激素，故優先考慮內分泌治療，化學治療常用在內分泌，放射等治療失敗以后采用。

 

總之，前列腺癌的化學治療是不理想的，客觀腫瘤消退10％～15％，中間值約6個月，生存時間約8個月。

 

病因學

 

前列腺細胞為何發展為癌的原因至今尚未明了。

 

1985年美國報告認為癌基因是最重要的因素。

 

病毒亦是可能的病因，性激素與前列腺癌的關系是眾所周知的，青春期切除阜丸不會發生前列腺癌，抑制雄激素可使前列腺癌消除。

 

有統計青春期性活動與前列腺癌發病相關，青春期性激素過多是助癌因素。

 

統計證明前列腺癌有家族性發病傾向。

 

在環境因素中，現認為鎘對前列腺癌的脂代謝和功能重要，加拿大Alberta地區有一村莊前列腺癌發病率極高，其飲水中鎘含量亦高，值得重視。

 

病理改變

 

95％以上為腺癌，其余為移行細胞癌、鱗癌和肉瘤。

 

前列腺癌從其腺胞和導管發生，常起源于外周帶(即老年時被增生的尿道周圍腺體所壓迫引起萎縮的部位)。

 

前列腺任何部位都可發生癌，但絕大多數在外周帶的癌變。

 

前列腺腺泡是從尿道向四周直線放射排列的結構，癌變時組織學差異極大，破壞了腺體的排列。

 

前列腺癌細胞分級很難，因為不同組織的細胞差異很大，常以其分化最差的細胞代表其生物學特性，影響預后。

 

前列腺癌常為多病灶，單個結節僅占10％以下。

 

前列腺內神經束與腺泡相鄰，所以癌最常侵入神經周圍間隙，占85％以上。

 

前列腺癌的擴散可分局部、淋巴和血行三個途徑。

 

前列腺癌從腺泡發生后常向尿道方向擴展，前列腺泡膜是重要屏障，穿破包膜則預后不良。

 

晚期腫瘤可侵犯尿道、膀胱頸和精囊，侵犯膀胱三角區引起輸尿管梗阻者亦不少見，一般不侵犯直腸。

 

首先侵犯的淋巴結是閉孔－髂內鏈，在閉孔處的閉孔淋巴結一般不受侵犯。

 

骨轉移是最常見的血行播散，常見部位依次為骨盆、腰椎、股骨、胸椎、肋骨。

 

內臟轉移為肺、肝、腎上腺等。

 

死于前列腺癌者25％有肺轉移，但臨床上發現肺轉移不足6％。

 

移行細胞癌和鱗癌＜3％，常從前列腺導管末端的移行上皮覆蓋處發生，可與腺癌合并。

 

平均發病年齡比腺癌者小10歲，酸性磷酸酶常正常，對放射及內分泌治療亦無反應，預后極壞。

 

預后

 

D2期50％3年內死于前列腺癌，5年內80％死于癌，10年內90％死于癌。

 

任何內分泌治療后復發者，90％兩年內死亡。

 

引用：http://big5.wiki8.com/qianliexianai_21873/