【醫學百科●腦挫裂傷】

楊籍富

【醫學百科●腦挫裂傷】

 

拼音

 

nǎocuòlièshāng

 

英文參考

 

contusionandlacerationofbrain

 

概述

 

腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統稱，因為從腦損傷的病理看，挫傷和裂傷常是同樣并存的，區別只在于何者為重或何者為輕的問題。

 

通常腦表面的挫裂傷多在暴力打擊的部位和對沖的部位，尤其是后者，總是較為嚴重并常以額、顳前端和底部為多，這是由于腦組織在顱腔內的滑動及碰撞所引起的。

 

腦實質內的挫裂傷，則常因腦組織的變形和剪性應力引起損傷，往往見于不同介質的結構之間，并以挫傷及點狀出血為主。

 

診斷

 

腦挫裂傷病人往往有意識障礙，常給神經系統檢查帶來困難。

 

對有神經系統陽性體征的病人，可根據定位征象和昏迷情況，判斷受損部位和程度。

 

凡意識障礙嚴重，對外界刺激反應差的病人，即使有神經系統缺損存在，也很難確定。

 

尤其是有多處腦挫裂傷或腦深部損傷的病人、定位診斷困難，常需依靠CT掃描及其他必要的輔助檢查作出確切的診斷。

 

治療措施

 

腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主，應盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種合并癥的發生。

 

除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓手術外，一般不需外科處理。

 

1）非手術治療：腦挫裂傷發生之際，也就是繼發性腦損害開始之時，兩者密切相連、互為因果，所以盡早進行合理的治療，是減少傷殘率、降低死亡率的關鍵。

 

非手術治療的目的，首先是防止腦傷后一系列病理生理變化加重腦損害，其次是提供一個良好的內環境，使部分受損腦細胞恢復機能。

 

因此，正確的處理應是既著眼于顱內、又顧及到全身①一般處理：對輕型和部分創傷反應較小的中型腦挫裂傷病人，主要是對癥治療、防治腦水腫，密切觀察病情，及時進行顱內壓監護及/或復查CT掃描。

 

對處于昏迷狀態的中、重型病人，除給予非手術治療外，應加強護理。

 

有條件時可送入ICU（加強監護病室），采用多道生理監護儀，進行連續監測和專科護理。

 

病人宜采側臥，保持氣道通暢，間斷給氧。

 

若預計病人于短期內（3～5天）不能清醒時，宜早行氣管切開，以便及時清除分泌物，減少氣道阻力及死腔。

 

同時應抬高床頭15°～30°；

 

以利于顱內靜脈回流、降低顱壓。

 

每日出入量應保持平衡，在沒有過多失鈉的情況下，含鹽液體500ml/d生理鹽水即已滿足需要，過多可促進腦水腫。

 

含糖液體補給時，應防止血糖過高以免加重腦缺血、缺氧損害及酸中毒。

 

必要時應適量給胰島素予以糾正，并按血糖測定值及時調整用藥劑量。

 

若病人于3～4天后仍不能進食時，可放置鼻飼管，給予流質飲食，維持每日熱能及營養。

 

此外，對重癥病人尚需定期送檢血液的生化及酸堿標本，以便指導治療措施，同時，應重視心、肺、肝、腎功能及合并癥的防治。

 

②特殊處理：嚴重腦挫裂傷病人常因掙扎躁動、四肢強直、高熱、抽搐而致病情加重，應查明原因給予及時有效的處理。

 

對傷后早期就出現中樞性高熱、頻繁去腦強直、間腦發作或癲癇持續發作者，宜行冬眠降溫及/或巴比妥治療。

 

外傷性急性腦腫脹又稱散性腦腫脹（DBS），是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大，可能與腦血管麻痹擴張或缺血后急性水腫有關，好發于青少年。

 

一旦發生應盡早采用過度換氣、巴比妥、激素及強力脫水，同時冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。

 

手術無益反而有害。

 

彌漫性血管內凝血（DIC），為繼發于腦損傷后的凝血異常。

 

其原因是腦組織中富含凝血激酶，外傷后釋放入血，激活凝血系統。

 

由于血小板的異常聚積，可使腦皮層、基底節、白質內以及腦干等處小血管發生血栓，隨后又因纖維蛋白元溶解而引起繼發出血。

 

遲發性顱內血腫亦可能與此有關（Touho,1986）。

 

血管內凝血需依靠實驗室檢查始能診斷，即血小板減少、纖維蛋白元降低及凝血酶元時間延長。

 

一旦發生，應在積極治療顱腦損傷的同時，輸給新鮮血液，補充凝血因子及血小板。

 

亦有作者采用肝素抗凝治療或用抗纖深環酸對抗過量纖溶。

 

③降低顱內高壓：幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內壓增高。

 

輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規治療。

 

重癥則應盡早施行過度換氣、大劑量激素，并在顱內壓監護下進行脫水治療。

 

傷情嚴重時尚應考慮冬眠降溫及巴比妥療法此外，嚴重腦外傷后血液流變學亦有明顯變化，表現為全血粘度、血漿粘度、紅血球壓積、紅血球聚集性和纖維蛋白元均增高；

 

并使紅血球變形能力下降，其程度與傷情呈正相關。

 

由于紅血球聚積性增強、變形力下降故而互相疊連形成三維網狀結合體，使血液流動的切應力增大、粘度升高，引起微循環淤滯，微血栓形成，然而加重腦的繼發性損害。

 

因此，在嚴重腦挫裂傷的治療中，應注意血液流變學變化并予糾正。

 

目前，神經外科常用的脫水劑甘露醇對血液流變學就存在著雙相影響，即輸入早期是增加血容量，血液被稀釋；

 

而后期則是血容量下降，血液粘度相對升高。

 

如是，若反復多次使用甘露醇之后，勢必引起血液粘度的顯著增高產生所謂“反跳現象”，甚至，可以加重血管源性腦水腫。

 

為此，有作者對腦損傷病人行脫水治療時，以紅血球壓積作指標，按0.3～0.4為“最適紅血球壓積”。

 

采用低分子右旋糖酐（Dextranum-40）0.5g/kg/d靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法，維持血液的粘度在“最適紅血球壓積”值水平，以減輕腦水腫及腦繼發性損害。

 

④腦機能恢復治療：目的在于減少傷殘率，提高生存質量，使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上盡可能達到自主、自立。

 

腦機能恢復雖是對顱腦外傷后期的癱瘓、失語、癲癇以及精神智力等并發癥或后遺癥的治療，但必須強調早期預防性治療的重要性。

 

在顱腦外傷急性期治療中就應注意保護腦機能，盡量減少廢損。

 

當危險期渡過后，病情較為穩定時，即應給予神經機能恢復的藥物。

 

同時開始功能鍛煉，包括理療、按摩、針灸及被動的或主動的運動訓練。

 

2）手術治療：原發性腦挫裂傷一般不需要手術治療，但當有繼發性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時，則有手術之必要。

 

對伴有顱內血腫30ml以上、CT示有占位效應、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監護壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應性較差時，應及時施行開顱手術清除血腫。

 

對腦挫裂傷嚴重，因挫碎組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高，降低顱壓處理無效，顱內壓達到5.33kPa（40mmHg）時，應開顱清除糜爛組織，行內、外減壓術，放置腦基底池或腦室引流；

 

腦挫裂傷后期并發腦積水時，應先行腦室引流待查明水原因后再給予相應處理。

 

病理改變

 

腦挫裂傷的病理改變，以對沖性腦挫裂傷為例，輕者可見額顳葉腦表面瘀血、水腫，軟膜下有點片狀出血灶，蛛網膜或軟膜常有裂口，腦脊液呈血性。

 

嚴重時腦皮質及其下的白質挫碎、破裂，局部出血、水腫、甚至形成血腫，受損皮質血管栓塞，腦組織糜爛、壞死，挫裂區周圍有點片狀出血灶及軟化灶，呈楔形伸入腦白質。

 

4～5天后壞死的組織開始液化，血液分解，周圍組織可見鐵銹樣含鐵血黃素染色，糜爛組織中混有黑色凝血碎塊。

 

甚至傷后1～3周時，局部壞死、液化的區域逐漸吸收囊變，周圍有膠質細胞增生修復，附近腦組織萎縮，蛛網膜增厚并與硬腦膜及腦組織發生粘連，最后形成腦膜腦疤痕塊。

 

腦挫裂傷早期顯微鏡下可見神經元胞漿空泡形成、尼氏體消失、核固縮、碎裂、溶解，神經軸突腫大、斷裂，腦皮質分層結構消失，灰白質界限不清，膠質細胞腫脹，毛細血管充血，細胞外間隙水腫明顯。

 

此后數日至數周，挫裂傷組織漸液化并進入修復階段，病損區出現格子細胞吞噬解離的屑及髓鞘，并有膠質細胞增生肥大及纖維細胞長入，局部神經細胞消失，終為膠質疤痕所取代。

 

臨床表現

 

腦挫裂傷的臨床表現因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒有原發性意識障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。

 

而重者可致深度昏迷，嚴重廢損，甚至死亡。

 

意識障礙：是腦挫裂傷最突出的臨床表現之一，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數分鐘至數小時、數日、數月乃至遷延性昏迷不等。

 

長期昏迷者多有廣泛腦皮質損害或腦干損傷存在。

 

一般常以傷后昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限。

 

傷灶癥狀：依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區”，可無神經系統缺損的表現；

 

若是腦皮質功能區受損時，可出現相應的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。

 

腦挫裂傷早期沒有神經系統陽性體征者，若在觀察過程中出現新的定位征時，即應考慮到顱內發生繼發性損害的可能，及時進行檢查。

 

頭痛、嘔吐：頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述；

 

如果傷后持續劇烈頭痛、頻繁嘔吐；

 

或一度好轉后又復加重，應究其原因，必要時可行輔助檢查，以明確顱內有無血腫。

 

對昏迷的病人，應注意嘔吐時可能吸入引起窒息的危險。

 

生命體征：多有明顯改變，一般早期都有血壓下降、脈搏細弱及呼吸淺快，這是因為頭傷后腦機能抑制所致，常于傷后不久逐漸恢復，如果持續低血壓，應注意有無復合合損傷。

 

反之，若生命征短期內迅即自行恢復且血壓繼續升高，脈壓差加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢，則應警惕顱內血腫及/或腦水腫、腫脹。

 

腦挫裂傷病人體溫，亦可輕度升高，一般約38℃，若持續高熱則多伴有丘腦下部損傷。

 

腦膜激惹：腦挫裂傷后由于蛛網膜下腔出血，病人常有腦膜激惹征象，表現為閉目畏光，卷屈而臥，早期的低燒和惡心嘔吐亦與此有關。

 

頸項抗力約于1周左右逐漸消失，如果持久不見好轉，應注意有無顱頸交界處損傷或顱內繼發感染。

 

鑒別診斷

 

X線平片：在傷情允許的情況下，X線顱骨平片檢查仍有其重要價值，不僅能了解骨折的具體情況，并對分析致傷機理和判斷傷情亦有其特殊意義。

 

CT掃描：對腦挫裂傷與腦震蕩可以作出明確的鑒別診斷，并能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發損害，如出血和水腫情況。

 

同時，可根據腦室和腦池的大小、形態和移位的情況間接估計顱內壓的高低。

 

尤為重要的是，對一些不典型的病例，可以通過定期CT掃描，動態地觀察腦水腫的演變或遲發性血腫的發生。

 

近年來，在有此設備的醫院CT已作為急性頭傷的常規檢查，因為單靠傷史和查體難以作出超早期診斷。

 

Stein等（1990）指出在GCS13～15危害較小的輕型頭傷中，首次CT的陽性發現率竟占18%，并有5%需行手術治療，強調早期CT檢查的必要性。

 

MRI（磁共振成像）：一般少用于急性顱腦損傷的診斷。

 

MRI成像時間較長，某些金屬急救設備不能進入機房，躁動病人難以合作，故多以CT為首選檢查項目。

 

但在某些特殊情況下，MRI優于CT，如對腦干、胼胝體、顱神經的顯示；

 

對微小腦挫傷灶、軸索損傷及早期腦梗死的顯示；

 

以及對血腫處于CT等密度階段的顯示和鑒別診斷方面，MRI有其獨具的優勢，是CT所不及的。

 

腰椎穿刺：有助于了解腦脊液中含血情況，可賴以與腦震蕩鑒別，同時，能夠測定顱內壓及引流血性腦脊液。

 

不過對有明顯顱內高壓的病人，應禁忌腰穿檢查，以免促發腦疝。

 

其他輔助檢查：如腦血管造影檢查，現在已較少用，但在還沒有CT的醫院或地區，仍須依靠腦血管造影輔助診斷；

 

腦電圖檢查，主要用于對預后的判斷或對癲癇的監測；

 

腦干聽覺誘發電位檢查，對于分析腦功能受損程度特別是對腦干損傷平面的判定，有重要參考價值。

 

此外，放射性核素檢查對腦挫裂傷后期并發癥，如血管栓塞、動靜脈瘺、腦脊液漏以及腦積水等情況有重要價值。

 

引用：http://big5.wiki8.com/naocuolieshang_21949/