【金匱玉函要略述義 卷上 濕病脈証第二03】

我本善良

【金匱玉函要略述義 卷上 濕病脈証第二03】

 

 

（俞本，証下，有治字，是。） 論一首 脈証十二條 （當作十六條。） 方十一首

 

太陽病，發熱無汗。

 

太陽病，發熱汗出。

 

按反惡寒，錢注竟屬牽強，蓋反，是而字訛，千金翼可以癥焉。

 

（千金翼，作而反惡寒，竊想反字，後人從本經所補入。）

 

不惡寒，諸注亦不確，巢源無不字，林億等校傷寒論，及總病論，並既引証之，為是，要之此二証俱有惡寒，惟須以無汗與汗出，為表實表虛之分，不系惡寒不惡寒也。

 

栝蔞桂枝湯條曰，太陽病其証備，亦可以癥。

 

又按趙氏曰：所謂柔痙者，非不強也。

 

但剛痙強而有力，柔痙強而無力為異爾，此金鑒所本，又聖惠方曰：陽痙即易瘥，陰痙即難瘥。

 

又曰：柴胡散，治傷寒陰痙，閉目仰面，石膏散，治傷寒陽痙，通身熱仰目，此解惑論所本。

 

先兄曰：曲禮剛日柔日，即陰陽之義。

 

太陽病，發熱脈沉而細者。

 

按脈沉而細，徐錢以為痙病正脈。

 

（然則細是緊細之細，非微細之細。）

 

而痙之必難治，程鑒等以為痙見此脈者，氣少之候，故難治。

 

夫風病，下之則痙 。

 

按風病，猶言風家，不過與前條均言太陽病。

 

瘡家，雖身疼痛，不可發汗。

 

按瘡家，謂金瘡家。

 

（瘡，古作創，說詳於傷寒論述義中。）

 

蓋身疼痛，本麻黃湯所主，如金瘡家，軀殼血乏。

 

縱得傷寒，倘發其汗，則筋脈益燥，遂為痙病也。

 

此與破傷風之邪入自瘡口者，其機稍異。

 

又按以上三條，言痙病所由，醫通每處一方，非是。

 

病者，身熱足寒，頸項強急。

 

（原注 字，趙本不復。）

 

張錫駒曰，頸項強急，則不能轉舒而動搖，故獨頭面搖也。

 

成氏曰：卒口噤，皆不常噤也，有時而緩。

 

按此條諸証，皆是系於邪著筋脈，風熱上扇之所致，諸注強為解事，不必然，又軒村寧熙曰，若發其汗以下十七字，蓋濕病中之文，今錯在此也，此說似是。

 

暴腹脹大者，為欲解。

 

〔徐〕家之脈，總不離於沉緊，今之伏弦，亦沉緊類耳。

 

按如故二字難解，王肯堂曰，此痙字，恐當作死字，非是。

 

夫脈，按之緊如弦。

 

按轉筋篇，轉筋之為病，其人臂腳直，脈上下行微弦。

 

太陽病其証備，身體強几几然。

 

〔徐〕太陽病其証備者，身熱頭痛汗出也，〔程〕太陽病其証備，言頭痛項強，發熱惡風寒具見也。

 

按太陽証備，尤引趙氏，其說近迂，徐程為穩，脈反沉遲者，與桂枝加芍藥生薑人參新加湯証，殆同其轍。

 

又按栝蔞桂枝湯，為柔痙初治之方，先教諭別有痙病論。

 

曰：剛痙表証，與葛根湯，入胃者，承氣湯，柔痙表 証，與栝蔞桂枝湯，倘裡氣亦虛者，桂枝加附子湯，芍藥甘草附子湯，真武湯，活人附朮散，聖濟附子散之屬，理 所宜然，亡血產後，陽盛陰虛，或有不中與附子者，乃參歸湯，人參建中湯，及景岳滋補數方，當采擇而用焉。

 

又沈氏曰：有竹葉東加附子，以治產後頸項強，乃陽虛濕盛之痙，此言不核，然其方可借為柔痙裡虛之治。

 

栝蔞桂枝湯方（按三升下，似脫去滓二字。）

 

太陽病，無汗而小便反少。

 

按無汗則津液內多，小便當利，而反少者，以其人津燥之故，尤注謬矣。

 

為病，胸滿口噤，臥不著席。

 

按千金方曰，諸反張，大人脊下容側手，小兒容三指者，不可復治也，此龐氏所據，沈氏曰：大承氣湯，或見內實，原有疏解，非為攻下而設，尤氏曰：此痙病之屬陽明瘀熱者，然無燥實見証，自宜滌熱，而勿蕩實，乃不用 調胃，而用大承氣者，豈病深熱極，非此不能治歟，然曰可與，則猶有斟酌之意，用者慎之，朱氏曰：急與大承氣。

 

以下其熱實，則枳朴硝黃，未始非滌熱生津除熱之神品也，並與金鑒相發。

 

又按汪機醫學原理曰，痙病，方書皆謂感受風濕而致，多用風藥，予細詳之，恐仍未備，當作氣血內虛，外邪干之所致，蓋人百骸九竅，必本氣血榮養，始能運動，觀內經云，足得血而能步，掌得血而能握，目得血而能視等文可見，蓋筋脈無血榮養，則強直不能運動，痙病之証是也，但因有數者不同，是以有氣虛不能引導津血，以養筋脈而致者，有津血不足，無以榮養筋脈而致者，有因痰火塞窒經隧，以致津血不榮者，有因真元本虛，六淫之邪乘襲，致血不榮養者，雖有數因不同，其於津血有虧，無以滋榮經脈則一，詳先哲謂汗下過多，及病後產後，與大耗精耗血之病，皆能作痙，其意可見，學人不可力執局方，專用風藥而療，在乎分因用藥可也，以上汪說，蓋辨痙之非濕，此為藍本，其見甚卓，惜強分頭緒，稍屬多事，如張介賓，專以內因論，似不熟繹經文者，則又遜於汪氏一等矣。

 

又按柯氏曰：夫 之始也，本非正病，必夾雜於他病之中，此說殆佳，蓋其人本有某故，而營血內乏，或外感誤治，而亡其津液，俱使邪火就燥，以著筋脈，遂為勁急也，太陽病發汗太多，風病誤汗下，瘡家過汗，皆是痙之所因，而並產後發痙觀之，則其非徑得之者，可以見矣！其証必備表候，而冠以太陽病，則外邪所觸而致者，亦可以知矣。

 

太陽病，關節疼痛而煩。

 

（玉函，脈經，細，作緩，活人書注曰：脈細者，非也，此名以下，徐，沈，朱，作 此名中濕，亦曰濕痺，其候云云，非是。）

 

按濕病有挾風寒者，今此証則純於濕者，故舉為濕病之首，先後篇所謂濕流關節，是也。

 

（成氏既引此句以為解。）

 

此條，尤氏注甚核，蓋濕邪不藉風寒，則更易濡滯，勢必趣裡，是以治法不事驅表，但利其小便，則外濕亦隨消除也，煩字，錢注為當，或以為心煩者誤矣！大便反快句，諸注未妥，愚意快者，快調和平之謂，言小便不利 者，津液偏滲大腸，法當濡瀉，而今濕邪壅閉，水氣內鬱，不敢漏泄，故使大便反如平也。

 

（注家多以濡瀉解快字。

 

然瀉利數行，豈得雲之快，且小便不利者，勢必瀉利，則不宜下反字，故知前注之非。）

 

顧如此証，綢繆失治，必變遍身浮腫。

 

又按成氏曰：痺，痛也。

 

因其關節煩疼，而名曰濕痺，非腳氣之痺也，此說本於許氏說文，又魏氏曰：濕氣不孤行，必附於別氣，非風則寒，今感人而關節疼痛，知附於寒者多，而為病於太陽者同也，非是，又黃仲理於此証擬方曰，甘草附子湯，麻黃連翹赤小豆湯，並不確。

 

濕家之為病，一身盡疼。

 

〔尤〕濕外盛者，其陽必內鬱，濕外盛為身疼，陽內鬱則發熱，熱與濕合，交蒸互鬱，則身色如熏黃，熏者。

 

如煙之熏，色黃而晦，濕氣沉滯故也，若熱黃則黃而明，所謂身黃如橘子色也。

 

按此証亦純於濕者，郭氏補亡論曰，宜五苓散，然其病屬外，殆是麻黃連軺赤小豆湯所宜也。

 

（宜以傷寒論述義濕熱條相參。）

 

巢源風黃候曰，凡人先患風濕，復遇冷氣相搏，則舉身疼痛，發熱而體黃也。

 

又有風黃膽候，並是別証。

 

濕家，其人但頭汗出。

 

（胸上，趙，作胸中。）

 

〔尤〕寒濕居表，陽氣不得外通，而但上越，為頭汗出，〔朱〕背強惡寒者，以背皆陽經所主，為濕所痺也，〔魏〕欲得被覆向火，惡寒之甚矣。

 

按此濕鬱之甚者，醫者誤下，以為壞証，噦與小便不利，亦為下冷之驗，胸滿亦為上熱之癥，舌上如胎，注家多於如字費解，然胎本苔字，以氣液蒸釀，積於舌上，恰如苔蘚之布鋪地面，故云如苔，或省雲舌上苔，後人改從肉旁，而注家不知其本義，遂至牽湊為說，特成氏曰：使舌上生白苔滑也，其意可見焉。

 

（或曰，說文， ，水衣也，舌苔之苔，為 煤之 看，卻覺襯著，說文，炱，灰炱煤也。

 

段氏曰：通俗文云，積煙曰炱煤，玉篇云，炱煤。

 

煙塵也，蓋舌苔自薄而濃，自白而黃而黑，有積煙之象，故以名之。

 

一說，謂舌苔多因熱而生，故從火為正者，鑿矣。）

 

甲乙經，石門，一名丹田，在臍下二寸，任脈氣所發，蓋此所云，泛稱下焦，與關元同例。

 

（關元，見厥陰篇。水氣篇，婦人雜病篇。）

 

太陽下編五苓散條曰，其人渴而口燥，煩，亦同語例。

 

濕家下之，額上汗出。

 

〔徐〕雖仲景有下之早則噦句，似乎太早不可，而後則可下也，不知此為頭汗而表未解者，慮其有內入之事。

 

表邪內入，則可下矣！非言治濕可下也。

 

風濕相搏，一身盡疼痛。

 

按朱氏曰：以見此証宜桂枝加朮湯，而非麻黃湯之任，值天陰兩句，更示人因時變通意，此說不必，蓋此條示風濕取汗之例，不宜擬定一方。

 

此事難知曰，服解藥而去沉困，只頭痛目悶，是知濕去而風不去，則欲解也，若風去而濕不去則不解，何以然？風則高，濕則下而入裡也，按此說不了。

 

濕家病，身疼發熱，面黃而喘。

 

成氏曰：病有淺深，証有中外，此則濕邪淺者也，何以言之，濕家不云關節煩疼，而云身上疼痛，是濕氣不流關節，而外客肌表也，不云發熱身似熏黃，復云發熱面黃而喘，是濕不干於脾，而薄於上焦也，陰受濕氣，則濕邪為深，今頭痛鼻塞而煩，是濕客於陽，而不客於陰也，濕家之脈當沉細，為濕氣內流，脈大者陽也，則濕不內流。

 

而外在表也，又以自能飲食，胸腹別無滿痞，為腹中和無病，知其濕氣微淺，內藥鼻中，以宣泄頭中寒濕。

 

按本事方，載有本証治驗二則，並用瓜蒂散，宜參。

 

濕家身煩疼，可與麻黃加朮湯。

 

按此條，乃証以方略者也，今就其方考之，是風濕之屬表實者，發熱惡寒無汗，其脈浮緊，可推而知矣！故以麻黃湯，發散鬱邪，加朮以驅表濕，此方之朮，宜用蒼朮，非逐裡濕也，蓋仲景分風濕太陽病，以為三等，亦猶風寒之例，又黎居士簡易方，以此証為寒濕，恐不然。

 

麻黃加朮湯方（類聚，甘草一兩。）

 

病者一身盡疼，發熱日晡所劇者。

 

按發熱日晡所劇者，以濕為陰邪，故得陰時而加甚也，蓋此証，濕邪滯著稍深，而其表則實，故於麻黃湯中，增損以治之，亦猶傷寒有葛根湯之例。

 

風濕，脈浮身重，汗出惡風者。

 

按此風濕之表虛者，亦猶桂枝湯之例，故嫌麻黃之峻，其不用陽旦者，豈以芍藥之澀乎，防己黃耆湯，注家以為實衛滲濕之劑，此殊不然，防己，皮水有防己茯苓湯，而陶隱居曰，是療風水家要藥爾，然則亦是系逐表濕之品。

 

黃，但黃耆建中湯治裡虛，其他如黃耆桂枝五物湯，烏頭湯， 芍桂酒湯，桂枝加黃耆湯，皆用治濕著，蓋托陽排結，於濡滯之邪，適然相對矣！朮之驅外濕，既如前述。

 

況方後曰，服後當如蟲行皮中。

 

曰：令微汗瘥，則知此方為風濕家解肌之治，而非滲利之劑也明矣。

 

防己黃耆湯方（方後如冰，趙原刻，作猶冰。）

 

傷寒八九日，風濕相搏。

 

〔周〕傷寒至八九日，亦云久矣！既不傳經，復不入腑者，因風濕持之也。

 

按風濕相搏句，當與八九日字易位看，金鑒本於沈氏，以為風濕之病，得之傷寒八九日，非是。

 

白朮附子湯方 〔朱〕如冒狀者，正氣鼓動，水氣亦隨而動，正邪相搏，未得遽勝之象，所謂與朮附並走也。

 

按此方亦系於發表，既詳之傷寒論述義中，茲不復贅。

 

風濕相搏，骨節疼煩。

 

〔鑒〕汗出短氣，惡風不欲去衣，皆風邪壅盛也，小便不利，濕內蓄也，〔尤〕此亦濕勝陽微之証，其治亦不出助陽散濕之法，云得微汗則解者，非正發汗也，陽復而陰自解耳。

 

按傷寒表証，大端有二，曰太陽病，曰少陰病直中，顧濕家亦不過如此，蓋其太陽証治，麻黃加朮湯等條，是已，如前條及此條，俱系表虛寒証，雖濕邪持久，猶是少陰直中之類，而桂枝附子湯，朮附湯，甘草附子湯，亦猶 麻黃附子細辛甘草二湯，及附子湯之例矣！尤氏於治濕諸方有總義，殊欠核當，仍不錄。

 

甘草附子湯方 聖濟： 附子湯，治中風四肢攣急，身體沉重，骨節煩疼。

 

即本方，薑棗同煎。

 

百一選方，史氏白朮散，治腰痛。

 

於本方，去甘草，加芍藥。

 

太陽中 ，發熱惡寒。

 

（按數下之數字，非誤即衍。）

 

〔趙〕注雖已解過治之失，於當救之道則未明。

 

（按注，言成氏。）

 

予嘗思之，此証屬陰陽俱虛，脈弦細者，陽虛也，芤遲者，陰虛也。

 

所以溫針復損其陰，汗之復損其陽，此証惟宜甘藥補正，以解其熱爾，即靈樞所謂，陰陽俱不足，補陽則陰竭，補陰則陽脫，可將以甘藥，不可飲以剛劑。

 

按柯氏曰：弦細芤遲，不得連讀，言中暑夾寒之脈，或微弱，或弦細，或芤遲，皆是虛脈，蓋細與芤不並見。

 

柯說為是，然此証雖陰陽俱虛，而暑邪 緣，津液乏燥，且熱証亦見遲脈，則謂之夾寒，恐不為當。

 

活人書曰：問中暑何故洒然毛聳惡寒，答曰，經云，四時八風之中人也，因有寒暑，寒則皮膚急腠理閉，暑則皮膚緩腠理開，開則洒然寒，閉則熱而悶，近人多不明中暑，或作熱病法治之，復用溫熱藥，必致發黃斑出，更為蓄血，尤宜戒之。

 

按先兄曰：鄭玄易通卦驗注，太陽脈，起足少指端，至前兩板齒，雲岐子傷寒保命集曰，口開前板齒乾燥者。

 

牙乃骨之精，今燥者骨熱也，此說近鑿。

 

又沈氏曰：當以辛涼解表，甘寒清裡，即後人所用香茹散之類，亦非是。

 

蓋此証，清涼（如黃連石膏之類。）

 

滲利（如五苓之類。） 

 

溫中。

 

（如大順散之類。） 

 

俱非所適，但香薷實解暑之聖藥。

 

或加一味於潤補方中。

 

（如黃耆湯，生脈散之類。） 

 

未必不為佳。

 

太陽中熱者， 是也。

 

按此條與前條，即中 虛實之別，而 証之理，無出於此二端，徐氏注上條曰，此即潔古所謂，靜而得之，為中暑，為陰証也，注此條曰，動而得之，為中熱，為陽証也，誤矣。

 

（潔古所謂中暑，即夏月傷涼之病。

 

張介賓名為陰暑，雖俱名曰暑，其實非暑邪也，又熱論所謂病暑者，亦是傷寒，以時而異其名耳，不可援以注本經也。） 

 

又按山海經，北囂之山，鳥名 ○ ，食之已 。

 

莊子雜篇則陽曰，夫凍者假衣於春， 者反冬乎冷風，又方氏曰： ，傷暑也，史記，禹扇 ，淮南子，武王蔭 人於樾下，左擁而右扇之，是也。

 

太陽中 ，身熱疼重，而脈微弱。

 

按趙氏，周氏，有中 統論，欠核，不錄。

 

雲岐子傷寒保命集曰：太陽中 者，身熱而煩，汗欲出，反飲冷水，灌之汗不能出，水行皮中，而脈微弱，表有水也，當發其汗，宜升麻湯。

 

升麻，葛根，芍藥，甘草。

 

（各一兩）上銼細，每服一兩，水三盞煎服。

 

〔余述〕仲景之以痙濕 ，合為一篇，厥有旨哉，夫天之氣，風寒暑濕燥也，其令之有愆，與人之有虛，皆相感為病，而風寒二氣，傷人最夥，故著傷寒論，以盡其理，而他氣之傷人，自表而入者，舉之於雜病論，此篇即是也，然則宜云燥濕 ，而除燥不言者，何也？蓋燥之一氣，為秋之令，而未見其傷人如風寒暑濕者，是論之所以不及此也。

 

（內經言秋傷於濕，而不言秋傷於燥，又言燥勝則干者，亦非秋燥之謂，而所謂燥濕寒暑者，是地之燥濕。

 

而非天氣之燥濕，後世有燥疫及秋燥病等說，要是門外揣摩，不足信也。）

 

但痙則以內燥，而招外邪，然其情機，則稍異於風寒，故與濕 為篇，益足以知秋燥之不為病矣！且夫痙也，濕也， 也，其脈因証治，纖悉具備如此。

 

則知殆是仲景之舊面，而非後人所節略矣。