【醫學百科●腹水】

楊籍富

【醫學百科●腹水】

 

拼音

 

fùshuǐ

 

英文參考

 

ascites

 

疾病別名abdominaldropsy,asciticfluid,dropsyofbelly,hydrogaster,hydroperitoneum,hydroperitonia,hydropsabdominis,peritonealdropsy

 

疾病代碼ICD：R18

 

疾病分類消化內科

 

疾病概述腹水是肝硬化最突出的癥狀之一，肝病患者肝硬化后，一旦出現腹水則為肝硬化晚期，或稱為肝硬化失代償期。

 

腫癥肝炎也以腹水作為診斷依據之一。

 

急性肝炎也有極少數可出現一過性腹水。

 

從病情上來看，腹水的出現，反映病變較重但多數病人經過治療腹水是可以消退的。

 

腹水出現的原因有：1.肝細胞損害。

 

2.肝內血管阻塞。

 

3.內分泌，神經體液因素作用。

 

4.感染因素作用。

 

疾病描述正常狀態下，人體腹腔內有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用。

 

任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加，超過200ml時，稱為腹水(ascites)。

 

腹水僅是一種病征，產生腹水的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養障礙病、惡性腫瘤腹膜轉移、卵巢腫瘤、結締組織疾病等。

 

腹水的診斷除影像學檢查外，主要依據腹部叩診法：腹水達500ml時，可用肘膝位叩診法證實；

 

1000ml以上的腹水可引起移動性濁音，大量腹水時兩側脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；

 

小量腹水則需經超聲檢查才能發現。

 

癥狀體征對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發病的體征。

 

由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。

 

肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。

 

腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。

 

面色潮紅、發熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。

 

患者有消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。

 

疾病病因腹水是多種疾病的表現，根據其性狀、特點，通常分為漏出性、滲出性和血性叁大類。

 

漏出性腹水常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養缺乏性、乳糜性等；

 

滲出性腹水常見原因有：自發性細菌性腹膜炎，繼發性腹膜炎(包括癌性腹水)，結核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；

 

血性腹水常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝細胞癌結節破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

 

病理生理腹水的形成是腹腔內液體的產生和吸收失去動態平衡的結果，每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯合或單獨作用所致。

 

1.全身性因素(1)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持。

 

血漿白蛋白低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹水。

 

此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養缺乏(蛋白攝入不足)、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

 

(2)鈉、水潴留：常見于心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發性醛固酮增多癥。

 

肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低，使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。

 

近年認為近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用于遠曲小管更為重要；

 

心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝置；

 

交感神經活動增強，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統；

 

抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收增加，促使鈉、水潴留，使腹水持續不退，因此認為腎臟的鈉、水潴留是腹水的持續因素。

 

(3)內分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。

 

一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；

 

另一方面血液循環中一些擴血管性血管活性物質濃度增高，這些物質引起外周及內臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內臟處于高動力循環狀態。

 

由于內臟血管床擴張，內臟淤血，造成有效循環血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。

 

這樣因反射性地興奮交感神經系統釋放出一些縮血管物質，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導致鈉、水潴留并形成腹水。

 

2.局部性因素(1)液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導致門靜脈及其毛細血管內壓力增高，進而引起腹水。

 

(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀，吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環重吸收的能力，引起淋巴液淤積。

 

由淋巴管漏出經腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹水的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。

 

(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔，引起膽汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。

 

(4)腹腔內臟破裂：實質性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。

 

診斷檢查

 

診斷腹水的診斷一般較容易，腹腔內積液超出500ml，叩診可檢出腹部移動性濁音，大量腹水時可有液波震顫；

 

少于500ml的腹水可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區。

 

CT的靈敏度不如超聲。

 

引起漏出性腹水、滲出性腹水(包括乳糜性腹水、血性腹水)的常見病因或疾病可歸納如下，以供診斷時參考或借鑒。

 

1.漏出性腹水(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發性肝癌等。

 

(2)營養不良性：已較少見。

 

長期營養不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。

 

(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭，系統性紅斑狼瘡等結締組織病。

 

(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。

 

(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導致的蛋白質從胃腸道丟失的疾病，如腸結核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴張癥、先天性腸淋巴管發育不良、兒童及成人乳糜瀉等。

 

(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-ChiariSyndrome)、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。

 

(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。

 

2.滲出性腹水(1)腹膜炎癥：常見于結核性腹膜炎、自發性細菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細胞浸潤性腹膜炎等。

 

(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管發育不良等。

 

(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術或膽管穿刺損傷等。

 

(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復雜，可見于腹腔內或腹膜感染(結核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤、胃癌、肝癌)、先天性腹腔內或腸淋巴管發育異常、淋巴管擴張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內醫源性損傷及少數肝硬化、門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。

 

3.血性腹水雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔。

 

(1)肝臟疾病：重癥肝炎、爆發性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機制障礙、血液從肝包膜表面滲出)，肝細胞癌癌結節破裂、妊娠期自發性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。

 

(2)腹膜疾病：結核性腹膜炎、腹腔或盆腔內惡性腫瘤腹膜轉移、原發性腹膜間皮瘤、腹膜或網膜血供障礙等。

 

(3)腹腔內其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、外傷性或創傷性脾破裂、腹腔內其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內淋巴瘤、脾原發性淋巴瘤、胃癌與結腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。

 

(4)盆腔內病變：宮外孕、黃體破裂、子宮內膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

 

實驗室檢查實驗室檢查常為發現病因的重要手段。

 

肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損，免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。

 

通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑒別腹水的原因。

 

1.一般性檢查(1)外觀：漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。

 

不同病因的腹水可呈現不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；

 

銅綠假單胞菌感染腹水呈綠色；

 

黃疸時呈黃色；

 

血性腹水見于急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤；

 

乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因為屬非炎性產物故仍屬漏出液。

 

(2)相對密度：漏出液相對密度多在1.018以下；

 

滲出液相對密度多在1.018以上。

 

(3)凝塊形成：滲出液內含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結成塊或絮狀物。

 

2.生化檢查(1)黏蛋白定性(qualitativetestofmucin)試驗：漏出液為陰性；

 

滲出液為陽性。

 

定量，漏出液小于0.25g/L；

 

滲出液大于0.25g/L。

 

(2)胰性腹水淀粉酶升高。

 

(3)細菌學及組織細胞學檢查：腹水離心后涂片染色可查到細菌，抗酸染色可查到結核桿菌，必要時可進行細菌培養或動物接種。

 

可在腹水中查瘤細胞，對腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達90%。

 

其他輔助檢查：1.超聲及CT檢查不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內占位性病變，心臟的大小、結構、心臟流入道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態、結構等。

 

2.心電圖檢查可發現心律的變化、心臟供血情況。

 

鑒別診斷1.巨大卵巢囊腫女性病人應與巨大卵巢囊腫相鑒別。

 

卵巢囊腫在仰臥位時腹部向前膨隆較明顯，略向上移位，腹兩側多呈鼓音；

 

卵巢囊腫的濁音不呈移動性。

 

尺壓試驗：若為卵巢囊腫，腹主動脈的搏動可經囊腫傳到硬尺，呈節奏性跳動，如為腹水，則硬尺無此跳動。

 

陰道及超聲檢查均有助于鑒別。

 

2.漏出液與滲出液的鑒別3.良惡性腹水的鑒別良惡性腹水鑒別指標較多，主要有腹水細胞學、生物化學、免疫學及影像學等指標，但均為非特異性指標，為減少和避免判斷失誤，還應結合臨床資料綜合分析，聯合檢測，不宜過分依賴某項指標。

 

Gerbes認為鑒別良、惡性腹水的診斷程序為：第一步是選用敏感性較高的膽固醇作為篩選，排除良性腹水。

 

膽固醇在惡性腹水中顯著增高，尤其大于2.85μmol/L時，鑒別價值更大；

 

第二步聯合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)、腹水鐵蛋白(FA)含量和細胞學檢測作為確診依據。

 

腹水CEA＞15mg/L，腹水CEA/血清CEA＞1；

 

腹水LDH＞1270U/L或腹水LDH/血清LDH＞1.0，腹水FA＞100μg/L，腹水FA/血清FA＞1，則惡性腹水可能性大，若腹水中找到腫瘤細胞即可明確診斷；

 

繼之是影像學診斷以明確病變的部位和范圍。

 

4.腫瘤標志物檢測近年來已廣泛開展了血液及腹水的多種惡性腫瘤標志物檢測，對鑒別良、惡性腹水有重要意義。

 

常用的標志物有以下幾種。

 

(1)癌胚抗原(CEA)相關的癌癥：結腸癌、胃癌、原發性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細胞癌、肝轉移性腺癌。

 

CEA是第一個胃腸道腺癌的特征性標志物。

 

(2)甲胎蛋白(AFP)相關的癌癥：原發性肝癌、轉移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。

 

原發性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。

 

(3)前列腺癌相關抗原：PSA、FreePSA。

 

(4)乳腺癌特異性相關抗原：CA15-3或BR。

 

(5)卵巢癌特異性相關抗原：CA12-5或OV。

 

(6)消化道腫瘤多種特異性相關抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。

 

聯合檢測多種腫瘤標志物可提高診斷陽性率。

 

5.近年來研究的其他腹水腫瘤標記物(1)內皮素(Endotheliolysin，ET)：ET產生于血管內皮細胞，具有強烈而持續的血管收縮作用，近年來研究發現它具有許多血管外功能：它是細胞促有絲分裂劑，參與細胞生長代謝，對細胞DNA合成，原始基因表達及細胞增殖都有一定的影響。

 

國外已將ET-1引入腫瘤學研究領域，放射免疫證實：肺癌、腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細胞中均存在ET-1。

 

一般認為，在結核性及惡性腹水中，內皮素水平會顯著升高。

 

(2)鈣黏附素(Cadherin，Cad)：現已發現有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。

 

而突變型E-cad主要在彌漫型胃癌中表達，且與癌細胞的淋巴轉移、肝臟和腹膜轉移、血行播散以及腫瘤的預后等顯著相關。

 

研究發現，用常規免疫染色法檢測腹水沉淀細胞中突變型E-Cad的表達，鑒別良性、惡性腹水的特異性及敏感性可分別達97%和72%。

 

(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個顯著的生物學特征，是腫瘤細胞區別于正常細胞之根本所在。

 

癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹水，研究發現，端粒酶對良惡性腹水鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現假陽性。

 

(4)血管內皮生長因子(Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發展及轉移密切相關。

 

血清中可檢測到VEGF的升高，在腫瘤發生轉移的患者中可達60%以上。

 

46%～96%的惡性腹水標本中CEGF的含量超過675pg/ml。

 

(5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG)：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個亞基。

 

由于β亞基決定了免疫學的激素的特異性，故大多數檢測β亞基。

 

許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹水的敏感性、特異性及準確性可分別達61%、94%及83%。

 

(6)多胺檢測：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverine，CA)及總多胺(totalpolyamine，TPA)的聯合檢測可較好地鑒別良惡性腹水。

 

多胺與細胞生長及增殖有關，對調節細胞內DNA、RNA和蛋白質的生物合成起重要作用，正常人體內含量極少，患有惡性腫瘤時，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。

 

(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯合檢測：這3種腫瘤標志物在多種惡性腹水中可有增高。

 

國內有研究表明，叁者的聯合檢測對肝硬化腹水伴自發性腹膜炎也有診斷價值，故可用于鑒別癌性腹水。

 

綜上所述，雖然一些指標可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達到100%的準確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應用，故應強調多種腫瘤標志物聯合檢測可提高對腹水鑒別的準確性。

 

在臨床上確診惡性腹水還應結合其他方法如影像學檢查、病理檢查等。

 

治療方案由于引起腹水的病因甚多，無論是腹水呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起，因此，遇腹水患者時，應盡快地確定其腹水的性質，繼而再積極尋找病因。

 

只有針對病因治療，腹水才可能減少或消失；

 

如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹水引起的癥狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進行必要的對癥治療。

 

此外，像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結締組織病等所致的腹水，雖然針對病因進行了治療，但其腹水常不能完全消退，有時甚至成為頑固性腹水，這種情況下，也僅能進行綜合性治療。

 

一般而言，腹水的治療可采取以下措施。

 

1.限制水、鈉的攝入腹水患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應嚴格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；

 

飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；

 

低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹水患者，目的是盡可能多的將體內多余的水經腎臟排出體外。

 

2.應用利尿藥為了加速水分從腎臟的排出，可選擇使用利尿藥。

 

一般情況下，應聯合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達到最佳的利尿效果，而又不發生電解質紊亂(尤其是防止出現血清鉀離子的增高或降低)。

 

利尿藥的種類與劑量應遵循因人而異、因腹水多少而異及因原發病而異的原則，一般而言，腹水可經腹膜回吸收入血液中，再經腎臟排出體外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的極限，因此，并非利尿藥的用量愈大，腹水減少愈明顯。

 

為此，利尿藥的用量應根據不同疾病而定，并應從小劑量開始逐漸增大用量。

 

3.補充白蛋白或加速蛋白合成如腹水主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者，除多進蛋白含量高的食物外，還應適當靜脈補充白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。

 

輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發揮，尿量會明顯增加。

 

近年來有研究發現，如系肝病低蛋白血癥所致腹水者，可采用重組人生長激素(Humangrowthhormonerecombinant；

 

Somatropin)治療，其機制是該藥可促進肝細胞對蛋白質的合成，以提高血清白蛋白的含量。

 

4.放腹水治療當大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時，可采取放腹水治療，以減輕癥狀。

 

每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜；

 

抽完腹水后可向腹腔內注射多巴胺20mg，可增強利尿效果。

 

由于大量多次放腹水可導致蛋白質與電解質的丟失，腹水感染的機會也會增加，故應避免。

 

5.腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)：如腹水系失代償期肝硬化、門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹水濃縮回輸法治療，即將腹水超濾后將腹水中的蛋白質、電解質等物質經頸靜脈回輸入體內。

 

腹水頸靜脈回流術是將硅膠管從腹腔內沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內，使腹水引流入頸靜脈內。

 

TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹水有較好的作用，但有發生不可逆的肝性腦病并發癥，因此，近年來已較少采用。

 

6.應用血管擴張藥當腹水為漏出液且量大而利尿效果欠佳時，為改善腎臟的血流供應，可適當應用血管擴張藥，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強利尿效果。

 

并發癥由于其原因的不同，其并發癥也多種多樣。

 

預后及預防目前這方面資料暫時缺乏。

 

流行病學目前這方面資料暫時缺乏。

 

特別提示臥床休息，限制鹽攝入量，控制水的進入量和飲食調節

 

引用：http://big5.wiki8.com/fushui_35943/