【王旭高臨證醫案-痰飲門】

ljx0012無知 發表於 2012-7-8 10:58:59

【王旭高臨證醫案-痰飲門】
 痰飲門
 
吳飲停中脘，脘腹鳴響，攻撐作痛。 
 大便堅結如栗，但能噯氣、不能矢氣，是胃失下行，而氣但上逆也。
 和胃降逆、逐水蠲飲治之。
 半夏淡乾薑陳皮茯苓澤瀉白芍旋覆花代赭石甘遂（去心面包煨）川椒（炒出汗）焦六曲潘肛有漏瘍，陰津先損於下。
 兼以嗜酒，濕熱又盛於中。
 繼因勞碌感寒，寒入肺經，與胸中素盛之痰濕相合，咳嗽，嘔吐清水，而成痰飲為患。
 仍飲燒酒祛寒，宜其血溢矣。
 況內熱脈數，陰津亦虧。
 欲蠲痰飲，恐溫則劫其陰；欲除內熱，恐清則加其咳。
 宜和胃降氣。
 生苡仁紫菀白扁豆茯苓款冬花川貝母鬱金杏仁蛤殼十大功勞又陰虛痰飲，逢暑既不可溫，又不可清。
 舌苔粘膩，當和中化痰，兼以攝納腎氣。
 二陳東加杏仁。
 腎氣丸一錢，都氣丸二錢，相和，開水下。
 
淵按，暑天何嘗不可用溫？
 
惟痰飲見吐血，以為陰虛，不敢溫耳。 
 其實血從燒酒傷胃而來，尚非真正陰虛。
 又咳嘔清水，痰飲之病。
 脈細數，內熱，陰虛之候。
 治痰飲宜溫，治陰虛宜滋，藥適相背。
 肝腎為子母，不妨補母以益子；而胃土又為肺金之母，又當和胃以化痰。
 擬滋燥兼行，仿東垣法而不礙。
 大熟地冬朮阿膠五味子淡乾薑澤瀉茯苓半夏腎氣丸某痰飲咳嗽，脾胃兩虧。
 柯氏云︰脾腎為生痰之源，肺胃為貯痰之器。
 近增氣急，不得右臥，右臥則咳劇，肺亦傷矣。
 素患肛門漏瘍，邇來糞後有血，脾腎虧矣。
 幸胃納尚可，議從肺脾腎三經合治。
 然年近六旬，愛養為要，否則慮延損症。
 熟地（砂仁末拌炒）半夏陳皮五味子川貝母阿膠（蒲黃拌炒）炮薑炭冬朮歸身炭款冬花此金水六君煎合黑地黃丸，加阿膠、款冬、川貝三味，補金水土三虛，上能化痰，下能止血。
 雖有炮薑，勿嫌溫燥，有五味以攝之。
 周飢飽勞碌則傷胃，寒痰凝聚，氣血稽留，阻於胃絡，而胃脘脹痛，嘔吐粘痰，殆無虛日。
 倘不加謹，恐成脹滿。
 異功散去甘草，加炮薑、熟附子、良薑、蔻仁。
 又溫胃化痰，從理中、二陳、平胃三方化裁。
 六君子合附子理中，加川朴。
 又寒積中焦，胃陽不布，痰飲竊踞。
 為脹為痛，為吐為噦。
 法當溫運中陽。
 但病根日久，必耐服藥乃效。
 六君子合附子理中去草，加川椒、白蔻仁。
 又中虛非補不運，寒飲非溫不化。
 益火生土，通陽蠲飲，苓桂朮甘湯主之。
 附子理中湯亦主之。
 苓桂朮甘湯合附子理中去草，加半夏、陳皮、蔻仁。
 又病有常經，方有定法。
 藥已見效，無事更張。
 袁詩云︰莫嫌海角天涯遠，但肯揚鞭有到時。
 附子理中合二陳湯，加老生薑，老桂木。
 淵按︰倜儻風流，足征讀書功夫。
 徐痰飲伏於胸中，遇寒則咳而喘，心嘈氣塞，頭眩腰。
 年逾五旬，天癸當去而不去，是氣虛不能攝血也。
 夫氣本屬陽，陽氣日衰，痰飲日盛。
 法當通陽氣以祛水飲之寒。
 仲景云︰病痰飲者，當以溫藥和之，是也。
 二陳合苓桂朮甘，加款冬、杏仁、蛤殼、沉香。
 朝服都氣丸二錢，腎氣丸一錢，開水送下。
 秦痰飲咳喘，脘中脹滿，時或微痛。
 雖肺胃腎三經同病，而法當責重於脾。
 蓋脾得運而氣化，則痰飲有行動之機也。
 半夏陳皮澤瀉茯苓杏仁川朴補故紙乾薑（五味子同研）胡桃肉淵按︰痰飲病輕則治肺脾，重則治腎。
 數方皆治飲正軌。
 又痰飲停於心下，上則喘咳，下則脘脹。
 多由清陽失曠，痰濁內阻。
 轉胸中之陽以安肺，運脾中之陽以和胃，咳喘與脹滿當松。
 栝蔞皮茯苓陳皮薤白頭川朴半夏（薑汁炒）乾薑澤瀉枳實（麩炒）胡痰飲久留於肺胃，或咳，或喘，或脹滿，皆痰氣之為病也。
 化胃中之痰宜苓、半，化肺中之痰宜橘、貝，從此擴充以立方。
 茯苓橘紅桂枝紫菀白朮半夏川貝炙甘草杏仁蛤殼顧閱病原，知由痰飲久留，肺脾腎三臟交傷，下則腎虛不能納氣，中則脾虛不能運氣，上則肺傷不能降氣。
 由是咳喘不得臥，肢腫腹膨，神氣疲憊，虛亦甚矣。
 治上無益，當治中下。
 大熟地（海浮石拌炒）五味子（炒）補故紙（鹽水炒）牛膝（鹽水炒）蛤殼（打）沙苑子（鹽水炒）紫石英（）懷山藥（炒）麥冬（元米炒）茯苓黑錫丹，每朝服三錢，淡鹽湯送下。
 淵按︰治下固是，然五味無乾薑、熟地，牛膝無肉桂，肺腎之氣仍不能納降。
 賴有黑錫丹主持，可以取效。
 秦懸飲踞于脅下，疼痛，嘔吐清水。
 用仲景法。
 芫花甘遂大戟吳茱萸白芥子（各二錢）將河水兩大碗，入上藥五味，煎至濃汁一碗，去渣，然後入大棗五十枚，煮爛，俟乾。
 每朝食大棗五枚。
 淵按︰此五飲之一，乃實証也。
 用之得當，其效如神。
 趙寒入肺底，咳喘而嘔，水飲停於心下也。
 腰脅痛而經停，肝腎已虛。
 擬開上、溫中、補下。
 麻黃細辛淡乾薑五味子茯苓陳皮杏仁炙甘草大熟地（海浮石拌）半夏沉香枇杷葉又痰飲咳嘔清水，而致停經發熱，帶下淋漓，營陰虛而肝腎虧矣。
 脘中脹滿，大便偶利則脹覺松，仍是飲邪見症。
 夫痰飲宜溫宜化，而陰虛宜補宜清。
 所慮熱久停經，恐成乾血勞損。
 半夏陳皮茯苓（細辛拌炒）生地（薑汁炒）乾薑（五味子同炒）沙苑子白芍當歸川芎款冬花淵按︰經停發熱，未必即屬虛証；惟帶下過多，營液虛矣。
 脘脹便通則松，乃肺脾氣分不化也。
 尤痰飲咳嗽，朝晨必吐清水。
 本擬溫藥以化之，但時當酷暑，兼有臂痛，且以和胃化痰。
 半夏陳皮茯苓款冬花蘇子杏仁萊菔子白芥子指迷茯苓丸。
 每朝服三錢，開水送下。
 許寒咳交冬則發，兼以頸項強急不舒。
 大熟地（二兩，麻黃二錢煎汁浸一宿，炒松）川貝（一兩）黨參（一兩，元米炒）陳皮（一兩）茯苓（一兩，細辛二錢，煎汁浸一宿，晒烘）款冬花（一兩）製首烏（一兩）苡仁（一兩）五味子（五錢，乾薑二錢同炒）杏仁霜（六錢）歸身（一兩，酒炒）胡桃肉（一兩）上藥共為細末，煉蜜丸，每朝三錢，開水送下。
 王脈弦遲，臍以上連胃脘脹痛，此有寒飲。
 《脈經》云︰遲則為寒。
 仲景云︰口不渴而脈雙弦者，飲也。
 香砂六君湯去草，加炮薑、神曲、乾薑。
 又當臍腹痛，痛則氣塞胸中，氣噯不得語，脈弦大而遲。
 此胃中陽氣不足，而有寒飲也。
 當以溫藥通之。
 照前方去神曲，加香附、川熟附。
 呂陰虛挾痰飲為病。
 痰飲內留，故咳嗽背寒，心胸著冷則痛。
 陰虛，故內熱也。
 金水六君煎加減治之。
 大熟地半夏陳皮沉香蛤殼款冬花蘇子杏仁沙參茯苓顧頭眩心悸，脈沉弦者，飲也。
 病發則嘔吐酸水，滿背氣攻作痛，得噯則痛松，此濁陰之氣上攻陽位。
 當以溫藥和之。
 熟附子桂木半夏陳皮冬朮川椒茯苓沉香強中氣不足，濕化為痰，氣逆不降，喘息不安，夜重於晝。
 脈象弦滑，滑主痰飲，痰飲屬陰，故病甚於夜也。
 擬降氣化痰，兼扶中氣。
 半夏蘇子陳皮茯苓前胡旋覆花神曲竹茹雪羹枇杷葉蓋夫邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病則實。
 留飲久踞不去，亦由中氣之虛。
 欲逐其飲，先補其中。
 丹溪云︰補完胃氣而後下之為當。
 茲議先補中氣一法。
 六君子湯去甘草，加乾薑。
 又甘遂半夏湯，用甘遂五分。
 又照前方用甘遂七分。
 又照前方用甘遂一錢。
 雖大便仍未瀉，而腹中已覺甚安，即停。
 藥三日。
 某春脈當弦而反微，是肝虛也。
 肝虛魂不藏，夜不得寐，晝日當寤而反寐，是胃虛也。
 胃為兩陽合明之腑，胃虛則陽氣失明，故晝日反寐。
 補肝之虛以藏魂，益胃之虛以補氣。
 生熟棗仁茯神新會白黨參半夏生熟穀芽秫米白芍炙甘草淵按︰此等方案在古人亦不可多得。
 某水飲去後，中氣大虛，胃液枯涸，難為力矣。
 夫中氣大虧，非建中不可，而胃陰枯涸，非養胃陰又不可，然則黃耆建中但補中氣而不能養其胃陰，仍非計之善也。
 今擬十全大補陰陽氣血雙調，加入麥、夏、蓯、附，即十四味建中法，並建其脾中腎中之陰陽，或者其有濟乎！人參鬚黃耆大熟地（附子三分，煎汁炒）川芎茯苓半夏白芍（肉桂一分，煎汁炒）蓯蓉炙甘草麥冬冬朮（土炒）歸身金橘餅又肝虛無直補之法，補腎即所以補肝；中虛有兼補之方，補火而更能生土。
 前投十四味建中，兩建其脾中腎中之陰陽。
 証既大虛，藥宜加峻。
 虛能受補，便是生機。
 人參鬚黨參黃耆炙甘草大熟地（附子一分拌炒）肉桂麥冬歸身冬朮枸杞子半夏茯苓棗仁山萸肉（酒炒）蓯蓉單痰飲久留，咳喘不已。
 痰多粘膩，脾腎兩虧。
 脾虛則痰不化而食減，腎虛則陽氣衰而水泛，以致腹滿足腫面浮，病成溢飲。
 《金匱》云︰病溢飲者，當發其汗，小青龍湯主之。
 然脈細陽衰，便難液涸，腎氣久虛，何堪更投發泄耗陰傷陽之劑﹗擬進附子都氣丸，裁去熟地者，以其痰多痞塞也。
 淡蓯蓉枸杞子（青鹽炒）茯苓澤瀉半夏五味子製附子牛膝炭胡桃肉孫風邪久戀肺中，寒飲停留胃脘。
 風能化熱，咳久傷陰。
 積飲生痰，胃陽失布。
 肺之子，腎也。
 胃之妻，脾也。
 肺傷腎亦虧，胃虛脾亦弱。
 脾弱故便泄，腎虧故左尺脈弦而大也。
 咳將一載，雖曾吐血，而時嘔清水，其為寒飲無疑。
 今從飲門例治。
 大熟地（海浮石拌）麥冬（元米炒）生苡仁五味子陳皮焦六曲茯苓半夏乾薑紫石英細辛沉香吳喘咳多年，近加咳嗆，形消肉瘦，正陰大虧。
 雖有痰濁，法當補納。
 大熟地黨參半夏陳皮牛膝款冬花麥冬茯苓紫石英五味子胡桃肉許痰飲流落心中，心痛徹背，大便乾燥，飲食哽嗌。
 腸胃液枯，法當溫潤。
 淡蓯蓉麥冬茯苓桂木薤白頭枸杞子半夏陳皮栝蔞霜白蔻仁淵按︰積飲久而傷胃，將成噎膈。
 桂、蔞、薤白治痰飲，亦可治噎膈。
 蓋二証皆上中焦陽微不化所致。
 范寒痰留於胃，則脘痛而吐清水；入於肺，則咳嗽而多白沫。
 宜仿小青龍法，辛溫開達上焦。
 淡乾薑茯苓白芍細辛橘紅桂枝半夏五味子款冬花杏仁顧嗜酒多濕，濕蘊生痰。
 體質陰虛，煩勞傷氣。
 去冬咳嗽，須微帶血，行動氣升，至今不愈。
 診脈虛小，恐加喘急。
 茲以金水六君煎加味。
 大熟地半夏陳皮茯苓款冬花杏仁蛤殼五味子麥冬胡桃肉另︰金水六君丸，每朝服三錢，淡鹽花湯送下。
 金痰飲停胸，清陽失曠，咳嗽眩悸，與苓桂朮甘東加味。
 茯苓桂枝白朮炙甘草紫石英五味子陳皮半夏蛤殼胡桃肉方向有心痛嘔吐之病，得食則安，明系中虛而有痰飲伏留於心下也。
 上年春季，頭痛寒熱，從此咳嗽喉有痰聲。
 當時設遇明眼，用小青龍發汗散水，表邪與痰飲悉解，何至淹纏不愈耶﹗迨至酷暑，邪鬱化熱，咳嗽帶臭，肺氣受傷。
 交白露節，秋金得令，肺氣清肅而後漸愈。
 至冬陽氣少藏，其咳復作。
 交春入夏，咳頻不已，病延一載有餘。
 診脈雙弦，形肉瘦削，口不乾渴，身不發熱，頭眩心悸，肝腎之陰已虛，脾胃之氣亦弱，痰飲戀而未化，自淺及于深矣。
 昔賢謂外飲治脾肺，內飲治腎。
 今自外而至於內，從肺脾腎三經立法，前後綰照，以冀各得其所。
 款冬花蘇子杏仁川貝茯苓陳皮半夏乾薑（五味子五粒，同炒）大熟地（海浮石拌炒）炙甘草牛膝（鹽水炒）蛤殼馬兜鈴薑汁胡桃肉枇杷葉淵按︰外飲治肺脾，非杏、貝等清潤之藥可治，當求之於《金匱》。
 想病已棘手，方藥錯雜，有不得不然耳。
 費痰飲伏於胸中，咳嗽喘促。
 其標在肺，其本在腎。
 此症本虛未甚，標實有痰，法當兩顧。
 大熟地茯苓蛤殼川貝牛膝半夏陳皮杏仁桑白皮枇杷葉郝仲景云︰風舍於肺，其人則咳。
 又云︰胸中有留飲，背寒冷如掌大。
 此症是也。
 麻黃桑白皮象貝橘紅黃芩（薑汁炒）杏仁半夏生甘草茯苓款冬花胡痰飲咳嗽，飽則安，飢則甚，乃胃虛也。
 黃耆炙甘草冬朮陳皮白芍玉竹茯苓杏仁桔梗李胃有寒侵，肺有寒侵，兩寒相得飲邪停，咳而喘嘔為痰飲。
 氣亦宜平，痰亦宜平，病痰飲者藥宜溫，仲師方法細詳審。
 二陳東加老桂木、吳茱萸、川椒、苡仁、生薑。
 羅乾咳陰虛痰火盛，丹溪方法主生津。
 此由脘痛兼痰飲，煙體須當溫化遵。
 蓯蓉（養陰溫潤，咸能下降）枸杞子（甘溫益血）製半夏（燥濕痰）茯苓（消金燥濕）陳皮（鹽水炒，理氣）水紅花子（飲停腹痛）白螄螺殼（痰停脘痛）白蜜（潤燥調服）薑汁（豁痰沖服）又煙體陰虛，兼夾痰飲。
 乾咳無痰，脘痛微悶。
 前方咸降，兼以溫潤。
 咳雖稍緩，痰仍內蘊。
 唇燥舌膩，原方加味。
 蓯蓉枸杞子旋覆花半夏茯苓陳皮白螄螺殼海參（漂淡去砂）薑汁（沖入）地栗汁（沖入）淵按︰海參入煎劑，乃葉氏之作俑也。
 脘痛胸悶，明系痰飲，體雖陰虛，仍不相宜。
 陳宗台先生認此症為痰飲，卓識超群，曷勝佩服。
 竊思痰飲久踞，中土必受其戕，而臟氣互傷，窮究必歸於腎。
 腎為五臟之根，土為萬物之本。
 脾土弱則清陽失曠，而氣化無權；腎水虧則真陽失藏，而源泉消涸。
 夫以痰飲之病，久臥不起於床，加以寒熱神疲，其為水土俱敗明矣。
 節屆春分，木旺陽升之候。
 木旺則土益弱，陽升則水益虧。
 
清明節後百花齊放，將奈之何？
 
為今之計，崇脾上而轉旋清陽，以治其中；補腎水而蟄藏真陽，以治其下。 
 守過清明，若得病情安穩，有減無增，或者其克濟乎！苓桂朮甘合二陳，上午煎服。
 金匱腎氣丸三錢，暮服。
 胡寒飲伏留於胃脘，清陽失曠於心胸。
 脘中微痛，腰背牽掣覺酸，時吐清水，與苓桂朮甘湯清胸中之陽氣，理中湯理脾中之陽氣，陽氣復則胃脘之寒飲自化矣。
 照二方加陳皮、砂仁、半夏。
 又前方通胸中脾中之陽，此方兼通腎中之陽。
 陽氣得通，三焦氣機自暢，胃中寒飲自化矣。
 照前方加清和丸。
 蕭腹滿，口舌乾燥。
 仲景云︰腸間必有水氣。
 渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆。
 食已即吐，名曰格塞。
 今兼此三者，是寒飲水氣伏留於腸胃也。
 病已四五年，非一日可去。
 即宗仲景法匯集而加減之。
 防己赤苓川椒目澤瀉川連大腹皮桂木焦白朮乾薑豬苓半夏白蔻仁孫水停心下則悸，氣鬱胸中則痛，痛甚則痞塞而吐白沫，得食則寬。
 此中虛夾痰飲為患也。
 六君子東加川朴、乾薑、桂木、沉香。
 楊心胸覺冷，經事數月一來，食入則腹中脹痛，寒痰氣鬱凝滯不通。
 當以辛溫宣暢，遵熟料五積意。
 半夏桂枝茯苓蒼朮白芍川芎川朴當歸身丹參炙甘草陳皮枳殼高良薑又苦辛溫通之劑，而能調經散痞，用之而效，益信古人言不妄發，法不虛立，在用者何如耳。
 前方去良薑，加茺蔚子、砂仁。
 胡陽微濁聚於胃，寒飲竊踞中宮。
 脘痛連脅，腹鳴漉漉。
 法當轉運中陽，以卻寒飲。
 旋覆花乾薑半夏茯苓澤瀉陳皮水紅花子白螄螺殼生薑又脘脅之痛雖除，脾胃之氣大憊。
 面浮足腫，土衰水泛，脈細少神，慮其腹滿。
 急宜溫補中陽以消水濕，又當自知節愛為上。
 六君子湯去草，加炮薑、熟附子、神曲。
 另金匱腎氣丸朝暮各服一錢五分。
 某腎中之元陽不足，膽中之火用不宣。
 痰飲伏留於心下，故心胸如盆大一塊，常覺板痛，背亦常寒。
 三四年來每交子後則氣喘，乃陽氣當至而不至，痰飲阻遏，陽微陰勝故也。
 天明則陽氣張，故喘平。
 至心悸咳嗽，易於驚恐，屬陰邪竊踞胸中為病。
 其常若傷風之狀者，衛外之陽亦虛也。
 圖治之法，當祛寒飲而逐陰邪，斡旋陽氣，如離照當空，陰邪盡掃。
 用仲景苓桂朮甘湯，先通其胸中之陽氣，再議。
 茯苓（細辛一分，煎汁炒）冬朮（附子二分，炒）黨參（薑汁炒）甘草（麻黃一分炒）桂木半夏乾薑（五味子五粒，炒）補故紙（青鹽炒）紫石英陳皮胡桃肉白螄螺殼（洗）賈病已兩月，先嘔而後咳，多吐清涎，口不渴，心胸痛而痞悶，此痰飲停於心下也。
 雖微有寒熱，並非外感風邪。
 當從胸痺痰飲門中求之。
 半夏茯苓栝蔞皮橘紅杏仁生薑淵按︰仲景治胸痺用蔞皮須同薤白，治痰飲須同桂枝，否則不效。
 蓋胸脘之陽不化，飲痺皆不去耳。
 施背筋常冷，胸腹有塊，時吐酸水。
 此寒痰阻於胃而太陽之氣不宣，溫之通之。
 蘇梗桂枝陳皮茯苓半夏製附子川椒老生薑仁淵曰︰《內經》無痰飲証，並無痰字。
 痰飲之病，始於仲景，詳於《金匱》。
 其論痰飲有四，曰痰飲，懸飲，支飲，溢飲。
 《千金》有五飲丸，治留飲，痰飲，溢飲，流飲，飲。
 明‧李時珍即《金匱》四飲加伏飲為五飲。
 古人以胸胃腸間有水飲內積，即名曰飲。
 不必盡有咳嗽也。
 今人以咳嗽氣逆，倚息不得臥，名之曰痰飲，乃《金匱》之支飲也。
 其餘或已更名，如脘痛吐酸，即古之懸飲也。
 飲水不化，不得汗出，身體疼重浮腫，古之溢飲也。
 去古漸遠，其名遂更。
 夫五飲之生，總由肺脾陽虛，致水飲入胃不能布化通調，停蓄胃腸之間，遂生種種病情。
 射肺則咳，凌心則悸，犯肝則脅痛眩冒，入腎則喘逆，侮脾則脹滿痞悶，皆中上陽氣不能布化之過也。
 然肺脾之陽雖虛，腎中之陽尚旺，其病猶可支持，故痰飲病有積延歲月而不死者。
 如此篇亦以咳嗽氣逆為痰飲，然即以咳嗽氣逆而論，其因多端，未必盡屬痰飲也。
 大抵痰飲咳嗽，其痰多沫，其氣多逆，其脈多弦、多滑，其心多悸蕩，其頭多眩冒，其表畏寒，冬發夏愈，其口不渴，其舌苔多白，此痰飲咳嗽之狀也。
 治法，《金匱》要言不繁曰︰須以溫藥和之。
 蓋無論何飲，化其中上焦之陽氣為先，而腎氣丸一方，即開後人內飲治腎之門。
 故後人有外飲治肺脾，內飲治肝腎之說。
 蓋飲邪久延，窮而傷腎，腎陽虛而腎氣上奔，非溫納補攝不效。
 後賢之人參蛤蚧，黑錫丹，天真丸等，都從腎氣丸得來，為溫納腎氣之法。
 若得病之由，或冒冷雨，或臥而受涼，或過飲傷其肺脾，非一端耳。

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