【醫學百科●眼球】

楊籍富 發表於 2013-1-14 06:49:20

【醫學百科●眼球】
 
拼音
 
yǎnqiú
 
英文參考
 
bulbofeye;bulbusoculi;eyeglobe;eyeball;globe
 
概述
 
眼球是視覺器官的主要部分，它擔負著重要的視覺功能。
 
外形似球狀，位于眼眶前半部，后端由視神經直接連于間腦。
 
眼球由眼球壁和內部的折光裝置組成。
 
眼球內組織發生病變，將直接影響視功能。
 
眼球內腫物雖屬少見，但嚴重危害視力，乃至生命。
 
因腫物在眼球內發生的部位不同，分為葡萄膜腫物、視網膜腫物、視乳頭腫物和玻璃體腫物。
 
葡萄膜腫物又分為虹膜腫物、睫狀體腫物和脈絡膜腫物，由于這三者有組織學上的共同特性，因此，它們的腫物可相互延伸，有著密切的聯系。
 
正由于腫物發生的部位不同、腫物的大小和性質不同，以及其對視功能影響的程度不同，治療的方法也各異，必須進行適當的選擇。
 
治療眼內腫物的方法有：電透熱凝固法、冷凝法、放射治療和質子束療法、鞏膜表面放射物質敷貼法、化學療法、氬激光和YAG激光治療法、血卟啉光化學療法、玻璃體切割合并球內腫物切除術、眼球內腫物切除術、眼球摘除術甚至眼眶內容剜除術等。
 
一般認為，眼球內惡性腫瘤和已有球外蔓延或全身轉移的腫瘤禁忌施行局部腫瘤切除術。
 
另外，赤道以后尤其是眼球后極部腫瘤，多早期影響視力且多屬惡性，即使為良性，因后極部有重要血管、神經，也不能做局部手術切除，而應做眼球摘除或眶內容剜除術，或用冷凍、電凝固、放療或化療等。
 
近幾年迅速發展的腫瘤生物治療被公認為腫瘤的第四種療法，為腫瘤治療開辟了新途徑。
 
而能適應局部腫瘤切除，保留眼球和視力者僅限于部分良性球內腫瘤。
 
因此，能手術切除治療的范圍是較窄的。
 
手術要求較高，必須技術熟練、精細、準確。
 
必須在手術顯微鏡下施行。
 
眼球解剖
 
眼球壁由3層膜構成。
 
最外層為纖維膜由堅韌的纖維組織構成，其前1/6部分為透明角膜，后5/6部分為不透明的鞏膜，兩者的連接處為角鞏膜緣。
 
前部鞏膜被眼球筋膜及球結膜遮蓋，后部鞏膜由疏松膠原纖維與眼球筋膜相連。
 
鞏膜的厚度各部不一，直肌止點的下面、赤道部的鞏膜均較薄，而直肌止點的前方及后極部鞏膜較厚，在視神經出口處鞏膜最薄，僅由鞏膜內層形成，稱鞏膜篩板，視神經纖維束由此通過，該處鞏膜的外層轉向視神經表面，并與視神經的硬膜相聯結。
 
鞏膜有許多小孔，有神經和血管通過。
 
這些小孔可分為三組。
 
后部孔位于視神經的周圍，有睫狀后短動脈、睫狀后長動脈和睫狀神經通過；
 
中部孔位于赤道后5.5～8mm各直肌之間，有4～6個斜向穿行的渦狀靜脈通過，是眼內靜脈血液回流的主要途徑；
 
前部孔位于直肌止端，有睫狀前動、靜脈通過（圖8.11.1.3-0-1）。
 
這些孔道有重要的臨床意義，眼球內腫瘤可以經過這些孔道向眼球外發展。
 
角鞏緣具有重要的生理與解剖意義，在角鞏緣有豐富的血管網，其深部有施萊姆氏管（Schlemm管），是房水循環以保持眼內壓的重要部位。
 
眼球內腫物及手術切口均能損傷角膜緣及其內部組織而導致繼發青光眼（圖8.11.1.3-0-2）。
 
中間層為葡萄膜，又稱血管膜或色素膜富有血管和色素，對眼球內組織具有營養作用。
 
膜從前向后分成3部分。
 
①虹膜：位于葡萄膜的最前部，為一薄圓盤狀垂直隔膜，在晶狀體與睫狀體之前，并將前后房隔開，其中央部有一圓形的瞳孔。
 
虹膜根部通過與睫狀體前面的聯系而附著于鞏膜突。
 
該處虹膜組織較薄，損傷時易發生虹膜根部離斷。
 
虹膜大部分由血管形成，血管走行為放射狀。
 
在虹膜根部及瞳孔緣處，血管有環狀吻合，形成虹膜血管大環和小環。
 
虹膜大環為睫狀后長動脈和睫狀前動脈構成，位于虹膜根處，在睫狀肌環狀纖維之前（圖8.11.1.3-0-3）。
 
虹膜小環為動脈和靜脈二者合成。
 
虹膜血管豐富，手術易出血。
 
②睫狀體：為環帶狀，鼻側寬約5.9mm，顳側為6.7mm。
 
從虹膜根部延伸到脈絡膜邊緣的鋸齒緣處。
 
它的橫切面呈三角形，底邊面向前房及虹膜根部，尖端向后與脈絡膜相聯接。
 
三角的外緣緊靠鞏膜，而三角的內緣則面向后房及玻璃體（圖8.11.1.3-0-3）。
 
從后面觀察睫狀體，可見到靠近虹膜根部的睫狀體呈突起狀，粗糙不平，稱為睫狀冠。
 
睫狀冠寬約2mm，其表面有70～80條灰白色條狀輻射組織，即睫狀突。
 
睫狀體后部較平滑，為平坦部，稱為睫狀環。
 
睫狀體主要是由睫狀肌、血管組織、彈力纖維板、中間結締組織層、色素上皮、睫狀上皮和內界膜組成。
 
睫狀肌的經線纖維收縮時，開放施萊姆氏管，促進房水的流通，有降低眼內壓的作用。
 
環形肌纖維收縮，使晶狀體懸韌帶放松，致晶狀體前面突起，增加眼的屈光力，起眼的調節作用。
 
此外睫狀體還有產生房水的作用。
 
因此，睫狀體在臨床上有著重要的功能，若該處發生腫物或眼球內腫物，影響睫狀體以及手術不當，均可能導致嚴重的并發癥。
 
③脈絡膜：是葡萄膜的最后部分，由鋸齒緣起始伸延到視神經乳頭周圍止，包圍整個眼球的后部。
 
葡萄膜是全眼球最富于血管的組織，而脈絡膜則又為葡萄膜最富于血管的部分。
 
它的主要作用是供給視網膜外層的營養，同時又為全葡萄膜靜脈回流的總匯，它對眼內壓的調節起相當重要的作用。
 
脈絡膜的后部厚約0.25mm，向前逐漸變薄至0.1mm左右。
 
在視神經孔周圍、睫狀后動脈穿入眼球以及渦狀靜脈離開眼球等部位，脈絡膜與鞏膜貼得最緊。
 
脈絡膜外面貼近鞏膜，但在兩者之間有脈絡膜周圍間隙，間隙內有脈絡膜血管及神經通過。
 
這個間隙起始于葡萄膜附著的鞏膜突處，向后到視神經乳頭處。
 
脈絡膜與鞏膜間橫過的纖維極薄弱，所以脈絡膜容易和鞏膜剝離。
 
脈絡膜內面與視網膜的色素上皮層粘貼很緊密，所以視網膜脫離時，是在視網膜神經上皮層與色素上皮間的脫離。
 
血液供給：脈絡膜的血液供給來自眼動脈分支出的睫狀后動脈。
 
睫狀后動脈共2支，這2支再分成10～20小分支，其中的睫狀后短動脈在視神經周圍穿入鞏膜，并直接與脈絡膜毛細血管層相連；
 
2支睫狀后長動脈于視神經的內外兩側穿入鞏膜，并達到脈絡膜上腔伸延至睫狀體部，在睫狀體內各分為2支，組成虹膜大動脈環。
 
在此又有小分支向后與脈絡膜毛細血管層前端發生聯系（圖8.11.1.3-0-4）。
 
全部葡萄膜的靜脈血液匯總到5～8支位于眼球赤道部后面的渦狀靜脈，通過渦狀靜脈與眼上、下靜脈聯系，最后進入海綿竇。
 
葡萄膜的神經支配來自睫狀神經節的睫狀后短神經，各有2個睫狀神經支分別伴隨兩根睫狀后長動脈穿入鞏膜到葡萄膜。
 
最內層為視網膜它是一種高度分化的神經組織，是直接接受光刺激并傳遞給大腦視中樞的重要部分。
 
其范圍是自視神經盤邊緣到鋸齒緣，鋸齒緣距角鞏緣約8.5mm，距赤道約6mm，距視神經盤約24mm。
 
從鋸齒緣起，視網膜雖仍向前，但光感作用已消失，變成僅有兩層上皮細胞的薄膜。
 
此膜遮蓋睫狀體的內面和虹膜的后面。
 
值得注意的是，在正常情況下，鋸齒緣部可出現囊樣變性，形成裂孔，可能導致視網膜脫離。
 
視網膜色素上皮層與其他視網膜各層之間存在著潛在性空隙，而色素上皮層卻緊貼于脈絡膜，因此視網膜在病理狀態下，很容易從色素上皮層分開，造成視網膜脫離。
 
視盤是視網膜神經纖維趨向篩板集中穿出眼球的部位。
 
除神經纖維本身結構外，所有其他視網膜層次皆不存在，因此全無感覺功能，視野測定表現為生理盲點。
 
由于視乳頭含有豐富的毛細血管，故呈淡紅色，視乳頭位于眼底的后部，偏向眼球后極的鼻側約4mm處。
 
視乳頭的橫徑為1.5～2mm。
 
在視乳頭顳側約3～4mm，并稍偏下方，位于眼球后極部為黃斑部（maculalutea）。
 
直徑約1～3mm，黃斑中央凹處直徑約為0.2mm，該處只有錐狀細胞，因此中央凹是視網膜視覺功能最敏銳的區域。
 
眼的折光物質眼的折光物質包括角膜、房水、晶狀體和玻璃體，它們共同組成眼球的折光系統。
 
房水是充滿眼房內的透明水狀液，由睫狀體上皮細胞分泌形成。
 
房水在眼房內不斷地循環更新，對角膜、晶狀體具有營養和帶走代謝廢物的作用，還能保持一定的眼內壓。
 
房水循環受阻，房水量積集過多，則引起眼內壓升高，影響視力，即為青光眼。
 
晶狀體是無色透明富有彈性的折光體，由多層晶狀纖維構成。
 
晶狀體曲度改變的能力，隨年齡的增長而減弱。
 
此外，睫狀肌的緊張程度，也會影響晶狀體的曲度。
 
青少年時期，若用眼不當，使晶狀體曲度增加，且一時得不到恢復，久之，將會形成近視眼。
 
晶狀體發生混濁，影響視力，稱為白內障。
 
玻璃體是無色透明的膠狀物，填充于晶狀體和視網膜之間，對視網膜具有支撐作用。
 
眼球檢查（1）視功能檢查眼球內腫物尤其是后極部腫物，往往早期出現視力障礙。
 
因此，必須檢查雙眼的遠、近視力。
 
后極脈絡膜腫物常常導致遠視度數不斷增加的特征，這類病人尚需做屈光檢查。
 
有些眼內腫瘤的病人，因腫瘤侵犯視網膜而發生視野缺損，早期檢查視野也有助于診斷。
 
（2）裂隙燈顯微鏡檢查對眼前節腫物做裂隙燈顯微鏡檢查是必要的。
 
它觀察角膜是否透明，有無水腫、渾濁和新生血管等；
 
前房深淺、清晰度情況，有無出血、浮游物和新生物等；
 
虹膜紋理是否清晰，有無色素脫失、虹膜粘連、新生血管和新生物等；
 
瞳孔大小、形態和光反應情況、有無虹膜后粘連，晶狀體是否透明，有無移位；
 
前部玻璃體是否清亮、有無出血、渾濁或新生物等。
 
必要時還需要散大瞳孔檢查。
 
（3）前置鏡、三面反光接觸鏡和視網膜鏡檢查可以看清前房角、玻璃體和視網膜。
 
但睫狀體腫物，由于解剖位置較隱蔽，早期發現較困難，目前可采用鞏膜壓迫法或用Mizuno型睫狀體鏡，做熒光睫狀體檢查，以直接觀察睫狀體情況，可早期發現病變。
 
（4）直接眼底鏡檢查可直接看見玻璃體及眼底視乳頭、血管、黃斑部和視網膜情況。
 
但能看見的眼底范圍較窄。
 
（5）間接立體眼底鏡檢查雙目間接眼底鏡最大的優點為所看眼底像為立體的，配合鞏膜壓迫觀察的范圍比較廣，甚至可以觀察到鋸齒緣前約10D處的睫狀體。
 
該處為視網膜與睫狀體、玻璃體的基底部連接區，該區具有重要的臨床病理意義，在直接眼底鏡下是看不見的。
 
雙目間接眼底鏡透過透明的視網膜可看見渦靜脈的鞏膜開口及其在眼內走行的形態，一般為5～8支，分布在上、下直肌兩側較多，尚可見睫狀后長動脈和神經為黃紅色，呈水平相伴走行的線條。
 
在后部的眼球內腫瘤的早期，用雙目間接眼底鏡檢查是較理想的方法，它可以直接觀察到腫物的大小、形態、位置以及其與周圍的關系，甚至有助于腫物性質的鑒別，并對醫生選擇治療方案和手術設計提供重要的依據。
 
如較小的視網膜細胞瘤可在雙目間接眼底鏡直視下在腫瘤位置的鞏膜外做冷凍治療。
 
另外在雙目間接眼底鏡下可以清楚地看見脈絡膜的腫瘤，如脈絡膜血管瘤、脈絡膜黑色素瘤、脈絡膜骨瘤、脈絡膜神經鞘瘤和脈絡膜轉移癌等。
 
血管瘤呈粉紅色，透亮佳，如有繼發網膜脫離，則不能做激光治療，可在雙目間接眼底鏡下做冷凍治療。
 
黑色素瘤為棕黑色、桔皮色或灰紅色球狀或帶蒂香蕈狀實體腫物，有時表面有出血、滲出物及機化物等改變。
 
后極部黑色素瘤惡性程度較高，一般早期應做眼球摘除治療。
 
脈絡膜骨瘤多位于視乳頭一側，或與視乳頭相連接，形狀為圓形、橢圓形，分葉狀或地圖狀，通常向顳側伸延，侵犯黃斑，影響視力。
 
腫瘤大小多在1.5×2～9×15PD之間，呈不規則隆起，隆起高度可為1.5～6D，邊界清楚、圓鈍，也可有偽足樣突觸。
 
腫瘤周邊部的視網膜由于血管豐富，其色素上皮較完整的病變處可呈橙紅色；
 
中央部位或隆起最高處的視網膜，因腫瘤壓迫，色素上皮被破壞、游離，暴露骨組織，而呈黃白色或硅白色。
 
腫瘤表面常有簇狀色素散在。
 
少數病例在腫瘤的表面或其周圍有視網膜下新生血管或出血。
 
因脈絡膜骨瘤為眼內良性腫瘤，經長期觀察發現，腫瘤的隆起度及范圍可增大，但發展甚為緩慢，無惡變趨勢。
 
除視力減退之外，無其他并發癥，勿需手術治療。
 
脈絡膜轉移癌是眼內較常見的惡性腫瘤，其在眼底后部視網膜下呈灰黃色、黃白色扁平或多個大小不等的腫塊，常伴視網膜脫離，其表面視網膜及血管往往正常。
 
全身往往有惡性腫瘤的晚期體征，故不宜做眼內腫瘤摘除術。
 
（6）眼壓測量眼球內腫物常致眼內壓升高，前節腫瘤易影響前房角，使房水循環受阻，出現繼發性青光眼。
 
（7）鞏膜透照法檢查用透照燈頭在鞏膜外向眼球內透照，在瞳孔區可見紅光。
 
如鞏膜透照試驗在脈絡膜黑色素瘤不透光，則瞳孔區不發紅光，脈絡膜血管瘤和轉移癌透光。
 
透照部位要求準確，光源必須放在腫物邊緣與正常眼底交界處，可看見半亮半暗的分界線，以在鞏膜表面確定腫物的位置。
 
（8）眼部超聲波檢查眼的超聲波檢查是確定眼球內腫瘤的有效方法。
 
①標準A或B超檢查：OksalaLehtinen（1957）和Baun（1962）分別首次用A型和B型超聲掃描診斷脈絡膜黑色素瘤。
 
A型或B型超聲掃描均可探查眼內腫瘤的性質及大小，可以互相補充。
 
臨床檢查以探測到實質性腫塊波形為陽性，腫瘤內可有空腔現象，B型超聲波掃描尚可測定腫瘤的形狀、前緣、內部反射、脈絡膜改變及聲減弱等現象。
 
超聲診斷脈絡膜骨瘤有較大價值。
 
由于骨組織與正常視網膜的聲阻差異較大，當聲束達到視網膜腫瘤界面時，將出現強反射，大部分聲能形成回聲，在圖像上顯示為亮光帶。
 
又由于骨瘤衰減聲能多，利用眼科探查10MHz探頭，超聲不能穿過，故其后為聲影，聲影與腫瘤等寬，前緣回聲甚強，且向玻璃體暗區隆起。
 
②超聲生物顯微鏡（ultrasoundbiomicroscopy，UBM）檢查：是一種應用超高頻換能器（50～100MHz）成像的檢查方法。
 
1990年Pavlin等首先將UBM應用于眼科臨床，它彌補了眼科專用超聲診斷儀對眼前節組織結構成像清晰度差的不足，提供了一種新的可以在活體上觀察眼前節結構的成像方法，可用于眼前腫瘤的檢查。
 
③彩色多普勒超聲診斷儀（colordopplerultrasonography，CDU）檢查：該檢查可顯示二維B超圖像和脈沖多普勒成像，并以彩色顯示組織血管內血流情況。
 
1989年Erickson等首先將CDU應用于人眼血流檢查，此后逐漸應用于眼科臨床，有報道指出在視網膜母細胞瘤、眼黑色素瘤、血管瘤和眼內轉移癌均可發現其不同的血流信號，而脈絡膜骨瘤和視乳頭黑色素細胞瘤病變內無血流信號。
 
CDU提供的眼球內腫瘤組織內血管及血流特征，既彌補了單純A、B型超聲的不足，又彌補了在屈光間質渾濁的病人不能行熒光血管造影的缺陷，為眼內腫瘤的診斷和鑒別診斷提供了一個新的重要手段。
 
（9）眼部熒光血管造影檢查適用于屈光間質清晰患者。
 
分為眼前節熒光血管造影和眼底熒光血管造影。
 
Hodes等和Brovkina等用熒光血管造影檢查虹膜睫狀體腫瘤，有助于鑒別診斷和確定腫瘤范圍。
 
在黑色素細胞瘤中行熒光血管造影早期不顯熒光，而惡性黑色素瘤早期即有熒光素滲漏。
 
眼底熒光血管造影可用以鑒別脈絡膜腫瘤，脈絡膜血管瘤在脈絡膜顯影期即出現血管瘤的顯影，惡性黑色素瘤和脈絡膜轉移瘤則不顯影。
 
脈絡膜骨瘤在視網膜前期即出現熒光，此后熒光逐漸加強，且始終呈現強熒光，這在視網膜色素上皮破壞的病例中更為明顯。
 
強熒光區的形狀始終不變，且無熒光素滲漏現象。
 
在腫瘤表面有血管膜形成者，早期可顯示血管網。
 
（10）眼部CT掃描或磁共振MRI檢查均可詳細檢查出眼球內腫物的大小、形態和位置，同時用增強劑有助于鑒別腫瘤的性質。
 
CT掃描可以肯定脈絡膜骨瘤的診斷，可顯示眼球后壁骨密度病變。
 
另外，尚有光學相干斷層成像術（OCT）檢查，亦有助于眼內腫物的診斷。
 
（11）用32P做核素掃描是識別眼內腫瘤的一種放射性示蹤方法。
 
可以早期診斷，對鑒別腫瘤的良性或惡性意義較大。
 
但脈絡膜黑色素瘤、血管瘤和脈絡膜骨瘤均能出現陽性結果，故難做出肯定判斷。
 
孕婦忌用。
 
以上檢查項目繁多，應根據病情需要和可能條件適當選用。
 
通過以上的綜合檢查，可以初步確定腫瘤的性質，所在位置、大小、形態以及腫瘤與周圍組織的關系。
 
這些都是臨床確定治療和設計手術方案的重要依據。

 引用：http://big5.wiki8.com/yanqiu_107313/

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